Modalidades de tratamento do líquen plano oral (OLP)

Introdução O líquen plano oral (LPO) é uma doença autoimune mucocutânea inflamatória crônica que afeta principalmente o estrato basal do epitélio. É uma doença imunológica mediada por células T que ocorre principalmente bilateralmente na mucosa bucal, enquanto a língua e a gengiva são outros locais comumente envolvidos, enquanto a mucosa palatina e o assoalho da boca raramente são afetados (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves e outros, 2010). A prevalência de LPO na população em geral é de 0,1-4% (Sugerman et al., 2002) afetando principalmente pessoas de meia-idade e idosos (Ingafou et al., 2006) e mulher: homem proporção 2:1 (Shen et al. , 2012).

Possui seis formas clínicas: queratótica, reticular, papular, placas brancas, erosiva, atrófica e bolhosa (Shen et al., 2012). As formas reticular e erosiva são as mais comuns (Alves et al, 2010). Manchas brancas ceratóticas reticulares, papulares e semelhantes a placas geralmente se apresentam sem queixas (Oczko et al, 2011), enquanto lesões erosivas, atróficas e ulcerativas são dolorosas ou apresentam uma sensação de queimação e, portanto, dificultam a alimentação, a fala e a deglutição (Thongprasom e outros, 2007). Histologicamente, uma infiltração subepitelial na forma de banda densa de linfócitos, aumento do número de linfócitos intraepiteliais e a degeneração por liquefação dos queratinócitos basais é observada no LPO (Payeras et al., 2013).

Vários fatores predisponentes foram identificados que podem causar ou progredir o LPO, incluindo imunidade, infecção, genética, estresse e endócrino. Pesquisas recentes mostraram um aumento da atividade da prolidase e do estresse oxidativo em pacientes com LPO, causando distúrbios no sistema de defesa antioxidante (Batu et al, 2016, Ergun et al, 2011). Embora a causa exata ainda não esteja clara, os fatos mostram que um processo imunológico está envolvido no LPO que é ativado por um antígeno desconhecido que altera os queratinócitos basais da mucosa oral e essas alterações fazem com que a resposta imune celular ataque os queratinócitos. (Ismail e outros, 2007, Payeras e outros, 2013). Este antígeno pode ser intrínseco ou extrínseco, ou ambos. Evidências mostram que as bactérias podem ser um dos fatores etiológicos do LPO. Já foi encontrada associação entre LPO e infecções, como vírus Ebstein Barr, vírus da hepatite C, Helicobacter pylori e Candida Albicans. Um estudo também apontou a alergia a vários antígenos que entram em contato direto com a cavidade oral para contribuir na etiologia do LPO. (D. Wray, 2000) Como a etiologia não é conhecida, não há tratamento definitivo para o LPO e a base da terapia para melhorar a vida desses pacientes é o tratamento tópico sintomático. Os tratamentos tópicos que foram tentados para o LPO sintomático incluem corticosteroides tópicos (TCSs), incluindo betametasona, clobetasol, dexametasona e triancinolona; inibidores tópicos de calcineurina (TCIs) como pimecrolimus, tacrolimus ou ciclosporina; retinóides tais como tretinoína; fotoquimioterapia; amitriptalina; talidomida; amlexanox e medicamentos tradicionais como curcumina, selênio-ACE combinado com itraconazol, glicirrizina glabra e aloe vera.

Em um estudo, tanto a pomada de tacrolimus 0,1% quanto o creme de pimecrolimus 1% foram considerados igualmente eficazes para o tratamento de LPO (Vohra et al., 2016). Da mesma forma, outro estudo mostrou que o propionato de clobetasol (0,05%) foi considerado mais eficaz do que o acetonato de triancinolona (0,1%) e tacrolimus orabase (0,03%) para o tratamento do LPO. Este estudo também descobriu que a triancinolona 0,1% é superior ao tacrolimus 0,03% em termos de eficácia para o tratamento de LPO. (Sivaraman et al., 2016) De acordo com outro estudo, tanto a triancinolona quanto a pasta de curcumina foram consideradas quase igualmente eficazes na redução da dor e melhorando a aparência das lesões de LPO (Kia et al., 2015). Em outro estudo, concluiu-se que a combinação de Selênio-ACE, corticosteroide e antifúngico é um regime de tratamento melhor para o tratamento de LPO ulcerativo erosivo do que uma cápsula de 100 mg de itraconazol mais dexametsona para bochechos ou apenas dexametasona (Belal, 2015). Em outro estudo semelhante, o coquetel de clobetasol, cetoconazol e amitriptilina foi considerado mais eficaz do que dexametasona diluída, nistatina e elixir de difenidramina (Javadzadeh et al, 2008). Em um estudo comparativo, o creme de tacrolimo a 0,1% foi considerado mais eficaz do que o creme de propionato de clobetasol a 0,05% na redução da dor e na cicatrização de lesões de LPO (Hettiarachchi et al., 2016). Tanto a talidomida quanto a dexametasona foram consideradas quase igualmente eficazes em outra trilha (Wu et al., 2010). Em uma trilha de comparação entre a pasta de amlexanox e a pasta de dexametasona, ambas foram consideradas igualmente eficazes no final de 7 dias em termos de redução dos sinais clínicos (erosão) e sintomas como dor e sensação de queimação (Fu et al., 2012). Alguns medicamentos fitoterápicos também foram testados, como Glycyrrhiza glabra e Aloe vera, em uma trilha para comparar a eficácia de 1% de Glycyrrhiza glabra em orabase com 0,1% de triancinolona Acetonida, ambos foram considerados quase igualmente eficazes na redução da dor e na melhora da aparência das lesões de LPO (Najafi et al., 2016) e em outra pesquisa, tanto o enxaguante bucal de Aloe Vera quanto o acetonido de triancinolona foram considerados quase igualmente eficazes na redução da dor e na redução do tamanho das lesões de LPO (Mansourian et al., 2011). tratamento para LPO, mas as evidências apontam para o envolvimento de infecções bacterianas e fúngicas na patogênese do LPO, de acordo com um estudo recente, disbiose foi encontrada na mucosa da superfície bucal de pacientes com LPO, pois certas espécies bacterianas foram encontradas em maior quantidade na mucosa bucal de pacientes com LPO, então eles concluíram que existe uma associação entre a disbiose bacteriana da mucosa bucal e o LPO (He et al., 2017). Estudos semelhantes mostraram que os antibióticos aliviam os sintomas de LPO de forma eficaz (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al, 1999). O LPO é uma doença que reduz a resistência do indivíduo e altera o papel da candida albican de comensalismo para parasitismo que está entre a flora normal da cavidade oral ou a candida pode infectar secundariamente as lesões do LPO e exacerbar os sinais e sintomas (santosh gowdru shivanandappa, 2012). Em um estudo, 62% dos pacientes com LPO foram considerados alérgicos a diferentes alérgenos que entram em contato com a mucosa na vida diária, de modo que descobriram que existe associação entre LPO e alergia (D. Wray, 2000). De acordo com outro estudo, a hiperplasia de mastócitos foi observada em pacientes com LPO, o que sugere seu papel na patogênese do LPO (Ankle R et al, 2007). Terapias antibióticas adjuvantes têm sido usadas para auxiliar no alívio sintomático e uma resposta melhorada tem sido observada em comparação com os TCSs sozinhos. no entanto, nenhuma das terapias combinadas utilizou antifúngico como aditivo em suas aplicações locais, pois a cândida é um dos organismos oportunistas que colonizam os locais afetados. O papel dos mecanismos de alergia também foi discutido.

Justificativa A evidência do envolvimento de infecções bacterianas, fúngicas e alergia na patogênese do LPO sugere a necessidade do uso de antibióticos, antifúngicos e anti-histamínicos para o tratamento tópico do LPO e há uma lacuna na literatura. É por isso que a trilha atual está sendo feita para avaliar a eficácia da doxiciclina tópica, nyastatina e prometazina junto com a dexametasona para o alívio sintomático do LPO.

Hipótese Dexametasona, Doxiciclina, Nistatina e Prometazina combinados enxágües tópicos são mais eficazes para o tratamento de LPO do que apenas Triancinolona Objetivo Comparar a eficácia do enxágue tópico combinado de Dexametasona, Doxiciclina, Nistatina e Prometazina com o enxágue de Triancinolona como tratamento tópico de Líquen Plano Oral.

Definições operacionais • Líquen plano oral: O líquen plano oral (LPO) é uma doença autoimune mucocutânea inflamatória crônica que afeta principalmente o estrato basal do epitélio.

Sujeitos e Métodos Tipo de estudo Trilha de controle randomizada (estudo de braço paralelo). Cenário do Estudo Departamento de Medicina Oral e Diagnóstico e Departamento de Dermatologia. Hospital Universitário Madina Faisalabad.

Duração O estudo será concluído em 3 meses após a aprovação da sinopse. População do estudo Pacientes com líquen plano oral que visitam o Departamento de Medicina Oral e Diagnóstico e o Departamento de Dermatologia. Hospital Universitário Madina Faisalabad.

Técnica de Amostragem Amostragem Proposital, (critérios de inclusão/exclusão baseados)

Critérios de inclusão de seleção de amostra

1. Pacientes histopatologicamente comprovados de LPO de todas as faixas etárias, queixando-se de sintomas como dor, sensibilidade em queimação a alimentos quentes e condimentados.
2. Que assinaram o consentimento informado. Critério de exclusão

1. Pacientes que tomaram qualquer medicamento para LPO dentro de 4 semanas antes do início do estudo.
2. Mulheres grávidas e lactantes.

3. História de reações liquenoides a betabloqueadores, dapsona, hipoglicemiantes orais, AINEs, penilamina, fenotiazinas, sulfoniluréias, sais de ouro ou obturações de amálgama.

   Tamanho da amostra Todos os pacientes consecutivos com LPO serão avaliados de acordo com os critérios de inclusão/exclusão e pelo menos 32 indivíduos serão inscritos e divididos aleatoriamente em grupos de estudo e controle.

   O tamanho da amostra é calculado pela seguinte fórmula mantendo o poder do estudo igual a 90% e nível de significância igual a 0,05. O tamanho da amostra deve ser de 16 em cada grupo.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,potência (p1 - p2)2 (Whitley e Ball, 2002) Nível de significância desejado = 0,05 P1= proporção 1= 70% (0,7) P2= proporção 2= 30% (0,3) Cp, poder = 90% =10,5 Tamanho da amostra em cada grupo = 16 Randomização A randomização será feita permitindo que cada paciente escolha um envelope lacrado de uma caixa contendo 40 envelopes, dos quais 20 são de estudo e 20 são do grupo controle.

   Variáveis ​​de estudo Parâmetros sócio-demográficos/médicos • Idade (anos), • Sexo (masculino/feminino), • Escolaridade (sem instrução/secundário/Universitário), • Renda (20.000,00),

   • Fumar (nunca / anterior / atual),

   • Condições sistêmicas (DCV / DM / Hepática / Artrite Reumatóide etc),

   • Medicamentos

   • Hábitos de higiene bucal (escovação, fio dental, visita ao dentista)

   Parâmetros orais

   • As dimensões da lesão serão medidas com o auxílio de uma sonda UNC-12 (HDL® Pakistan).
   • A cor da lesão será registrada por registro fotográfico padronizado pré e pós-tratamento.
   • Dor ou sensação de queimação serão avaliadas pela escala visual analógica (VAS).
   • A resposta clínica (melhora das lesões e sintomas) será avaliada pelos critérios dados por (Escudier et al., 2007).

   Método e instrumentos de coleta de dados Após aprovação do comitê de ética, os pacientes serão incluídos no estudo. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes antes do estudo como parte da prática ética. 40 pacientes de LPO sintomático serão incluídos no estudo após avaliação por meio de biópsia por punção e outros critérios de inclusão e exclusão para compensar a perda de acompanhamento, pois o tamanho real calculado a partir da fórmula foi 32. Eles serão divididos aleatoriamente em grupo de estudo e grupo controle, cada um contendo 20 pacientes. Na visita inicial, após o registro dos dados sociodemográficos e dos parâmetros orais, os fatores irritantes locais na cavidade oral que podem agravar o LPO serão removidos por meio de procedimentos orais básicos, como raspagem e restaurações de alisamento radicular, arredondamento de cúspides afiadas e substituição de qualquer problema aparelhos de adaptação em ambos os grupos.

   O grupo de estudo receberá um coquetel contendo dexametasona, doxiciclina, nistatina e prometazina e será aconselhado a enxaguar com 1 colher e meia deste coquetel 3 vezes ao dia por 2 minutos pelo período de 8 semanas e não comer ou beber nada 30 minutos após o seu uso. O grupo de estudo também será aconselhado a aplicar orabase de triancinolona contendo 0,1% de triancinolona nas lesões 3 vezes ao dia durante o período de 8 semanas. O grupo controle será orientado a aplicar somente triancinolona orabase 3 vezes ao dia durante 8 semanas com o mesmo protocolo. Avaliação da dimensão das lesões, cor, dor e sensação de queimação e melhora das lesões e sintomas serão feitas no início e após 4 e 8 semanas.

   Análise estatística Os dados serão codificados e inseridos usando o SPSS versão 20. Todas as variáveis ​​numéricas serão apresentadas como média e desvio padrão enquanto as variáveis ​​categóricas serão relatadas como frequências e porcentagens. a comparação da eficácia entre dois grupos será feita por meio do teste qui-quadrado.

   Para todas as análises, um valor p > 0,05 será considerado significativo com um nível de confiança de 95%

   Considerações éticas:

   Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão serão informados sobre o objetivo do estudo, riscos, benefícios e um termo de consentimento será assinado pelos mesmos. O estudo será aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB), da Universidade de Faisalabad.