Modalità di trattamento del lichen planus orale (OLP)

Introduzione Il lichen planus orale (OLP) è una malattia autoimmune mucocutanea infiammatoria cronica che colpisce principalmente lo strato basale dell'epitelio. È una malattia immunologica mediata da cellule T che si verifica principalmente bilateralmente sulla mucosa buccale mentre la lingua e la gengiva sono altri siti comunemente coinvolti mentre la mucosa palatale e il pavimento della bocca sono raramente colpiti (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves et al., 2010). La prevalenza di OLP nella popolazione generale è dello 0,1-4% (Sugerman et al., 2002) interessando principalmente le persone di mezza età e anziane (Ingafou et al., 2006) e il rapporto donne:maschi 2:1 (Shen et al. , 2012).

Ha sei forme cliniche: cheratosica, reticolare, papulare, chiazze bianche simili a placche, erosiva, atrofica e bollosa (Shen et al., 2012). Le forme reticolari ed erosive sono le più comuni (Alves et al, 2010). Macchie cheratotiche reticolari, papulari, simili a placche bianche spesso si presentano senza disturbi (Oczko et al, 2011), mentre le lesioni erosive, atrofiche e ulcerative sono dolorose o presentano una sensazione di bruciore e quindi rendono difficile mangiare, parlare e deglutire (Thongprasom et al., 2007). Istologicamente, nell'OLP si osserva un'infiltrazione subepiteliale sotto forma di una banda densa di linfociti, un aumento del numero di linfociti intraepiteliali e la degenerazione da liquefazione dei cheratinociti basali (Payeras et al., 2013).

Sono stati identificati diversi fattori predisponenti che possono causare o far progredire l'OLP che includono l'immunità, l'infezione, la genetica, lo stress e il sistema endocrino. Recenti ricerche hanno mostrato un aumento dell'attività della prolidasi e dello stress ossidativo nei pazienti con OLP, causando disturbi nel sistema di difesa antiossidante (Batu et al, 2016, Ergun et al, 2011). Sebbene la causa esatta non sia ancora chiara, i fatti dimostrano che nell'OLP è coinvolto un processo immunologico che viene attivato da un antigene sconosciuto che modifica i cheratinociti basali della mucosa orale e queste alterazioni fanno sì che la risposta immunitaria cellulare attacchi i cheratinociti. (Ismail et al., 2007, Payeras et al., 2013). Questo antigene può essere intrinseco o estrinseco o entrambi. Le prove dimostrano che i batteri possono essere uno dei fattori eziologici dell'OLP. È già stata trovata un'associazione tra OLP e infezione, come il virus Ebstein Barr, il virus dell'epatite C, l'Helicobacter pylori e la Candida Albicans. Uno studio ha anche evidenziato l'allergia a vari antigeni che entrano in contatto diretto con la cavità orale per contribuire all'eziologia dell'OLP. (D. Wray, 2000) Poiché l'eziologia non è nota, non esiste un trattamento definitivo per l'OLP e il cardine della terapia per migliorare la vita di questi pazienti è il trattamento topico sintomatico. I trattamenti topici che sono stati provati per l'OLP sintomatico includono corticosteroidi topici (TCS), tra cui betametasone, clobetasolo, desametasone e triamcinolone; inibitori topici della calcineurina (TCI) come pimecrolimus, tacrolimus o ciclosporina; retinoidi come tretinoina; fotochemioterapia; amitriptalina; talidomide; amlexanox e medicinali tradizionali come curcumina, selenio-ACE combinato con itraconazolo, glicirriza glabra e aloe vera.

In uno studio sia il tacrolimus 0,1% unguento che il pimecrolimus 1% crema sono risultati ugualmente efficaci per il trattamento dell'OLP (Vohra et al., 2016). Allo stesso modo, un altro studio ha dimostrato che il clobetasolo propionato (0,05%) è risultato più efficace del triamcinolone acetonato (0,1%) e del tacrolimus orabase (0,03%) per la gestione dell'OLP. Questo studio ha anche rilevato che il triamcinolone 0,1% è superiore al tacrolimus 0,03% in termini di efficacia per il trattamento dell'OLP. (Sivaraman et al., 2016) e migliorare l'aspetto delle lesioni OLP (Kia et al., 2015). In un altro studio si è concluso che la combinazione di selenio-ACE, corticosteroidi e antimicotici è un regime terapeutico migliore per il trattamento dell'OLP ulcerativo erosivo rispetto a una capsula da 100 mg di itraconazolo più desametosone collutorio o solo desametasone (Belal, 2015). In un altro studio simile, il cocktail di clobetasolo, ketoconazolo e amitriptilina è risultato più efficace del desametasone diluito, nistatina e elisir di difenidramina (Javadzadeh et al, 2008). In uno studio comparativo, la crema di tacrolimus allo 0,1% è risultata più efficace della crema di clobetasolo propionato allo 0,05% nel ridurre il dolore e la guarigione delle lesioni dell'OLP (Hettiarachchi et al., 2016). Sia il talidomide che il desametasone sono stati trovati quasi ugualmente efficaci in un altro percorso (Wu et al., 2010). In un percorso di confronto tra la pasta di amlexanox e la pasta di desametasone, entrambe sono risultate ugualmente efficaci alla fine dei 7 giorni in termini di riduzione dei segni clinici (erosione) e dei sintomi come dolore e sensazione di bruciore (Fu et al., 2012). Sono stati provati anche alcuni medicinali a base di erbe come Glycyrrhiza glabra e Aloe vera, in un percorso per confrontare l'efficacia dell'1% di Glycyrrhiza glabra In orabase con lo 0,1% di triamcinolone acetonide entrambi sono stati trovati quasi ugualmente efficaci nel ridurre il dolore e migliorare l'aspetto delle lesioni OLP (Najafi et al., 2016) e in un altro studio sia il collutorio all'aloe vera che il triamcinolone acetonide sono stati trovati quasi ugualmente efficaci nel ridurre il dolore e nel ridurre le dimensioni delle lesioni OLP (Mansourian et al., 2011). trattamento per OLP ma l'evidenza indica il coinvolgimento di infezioni batteriche e fungine nella patogenesi di OLP come secondo un recente studio la disbiosi è stata trovata nella mucosa della superficie buccale dei pazienti con OLP, poiché alcune specie batteriche sono state trovate in maggior no nella mucosa buccale dei pazienti con OLP, quindi hanno concluso che esiste un'associazione tra disbiosi batterica della mucosa buccale e OLP (He et al., 2017). Studi simili hanno dimostrato che gli antibiotici alleviano efficacemente i sintomi dell'OLP (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al, 1999). L'OLP è una malattia che riduce la resistenza dell'individuo e cambia il ruolo della candida albican dal commensalismo al parassitismo che è nella normale flora del cavo orale o la candida può infettare secondariamente le lesioni dell'OLP e esacerbarne i segni e i sintomi (santosh gowdru shivanandappa, 2012). In uno studio il 62% dei pazienti OLP è risultato allergico a diversi allergeni che vengono a contatto con la mucosa nella vita quotidiana, quindi hanno scoperto che esiste un'associazione tra OLP e allergia (D. Wrai, 2000). Secondo un altro studio, l'iperplasia dei mastociti è stata osservata nei pazienti con OLP, il che suggerisce il loro ruolo nella patogenesi dell'OLP (Ankle R et al, 2007). La terapia più utilizzata è costituita dai TCS, tuttavia la sua efficacia è limitata a causa delle infezioni orali opportunistiche nei pazienti con OLP. Terapie antibiotiche aggiuntive sono state utilizzate per aiutare nel sollievo sintomatico ed è stata osservata una risposta migliore rispetto ai soli TCS. tuttavia nessuna delle terapie combinate ha utilizzato l'antimicotico come additivo nelle proprie applicazioni locali, in quanto la candida è uno degli organismi opportunisti che colonizza i siti colpiti. È stato discusso anche il ruolo dei meccanismi di allergia.

Razionale L'evidenza del coinvolgimento di infezioni batteriche e fungine e allergie nella patogenesi dell'OLP suggerisce la necessità dell'uso di antibiotici, antimicotici e antistaminici per il trattamento topico dell'OLP e c'è una lacuna nella letteratura. Ecco perché si sta facendo un percorso attuale per valutare l'efficacia della doxiciclina topica, della nyastatina e della prometazina insieme al desametasone per il sollievo sintomatico dell'OLP.

Ipotesi Il risciacquo topico combinato con desametasone, doxiciclina, nistatina e prometazina è più efficace per il trattamento dell'OLP rispetto al solo triamcinolone.

Definizioni operative • Lichen planus orale: il lichen planus orale (OLP) è una malattia autoimmune mucocutanea infiammatoria cronica che colpisce principalmente lo strato basale dell'epitelio.

Soggetti e metodi Tipo di studio Percorso di controllo randomizzato (studio a braccio parallelo). Impostazione dello studio Dipartimento di medicina orale e diagnosi e dipartimento di dermatologia. Madina Teaching Hospital Faisalabad.

Durata Lo studio sarà completato in 3 mesi dopo l'approvazione della sinossi. Popolazione in studio Pazienti affetti da lichen planus orale in visita al Dipartimento di medicina e diagnosi orale e al Dipartimento di dermatologia. Madina Teaching Hospital Faisalabad.

Tecnica di campionamento Campionamento finalizzato, (basato su criteri di inclusione/esclusione)

Criteri di inclusione per la selezione del campione

1. Pazienti di OLP istopatologicamente provati di tutte le età che lamentano sintomi come dolore, sensibilità al bruciore al cibo caldo e piccante.
2. Che hanno firmato il consenso informato. Criteri di esclusione

1. Pazienti che hanno assunto qualsiasi farmaco per OLP entro 4 settimane prima dell'inizio dello studio.
2. Donne in gravidanza e in allattamento.

3. Storia di reazioni lichenoidi a beta-bloccanti, dapsone, ipoglicemizzanti orali, FANS, pencillamine, fenotiazine, sulfoniluree, sali d'oro o otturazioni in amalgama.

   Dimensione del campione Tutti i pazienti OLP consecutivi saranno valutati in base ai criteri di inclusione / esclusione e saranno arruolati almeno 32 soggetti che saranno divisi casualmente in gruppi di studio e di controllo.

   La dimensione del campione è calcolata con la seguente formula mantenendo il potere di studio pari al 90% e il livello di significatività pari a 0,05. La dimensione del campione dovrebbe essere 16 in ciascun gruppo.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,power (p1 - p2)2 (Whitley e Ball, 2002) Livello di significatività desiderato = 0,05 P1= proporzione 1= 70% (0,7) P2= proporzione 2= 30% (0,3) Cp, potenza = 90% =10,5 Dimensione del campione in ciascun gruppo = 16 Randomizzazione La randomizzazione verrà effettuata consentendo a ciascun paziente di prelevare una busta sigillata da una scatola contenente 40 buste di cui 20 di studio e 20 sono del gruppo di controllo.

   Variabili dello studio Parametri socio-demografici/medici • Età (anni), • Sesso (maschio/femmina), • Istruzione (nessuna istruzione/secondaria/Università), • Reddito (20000.00),

   • Fumo (mai / ex / attuale),

   • Condizioni sistemiche (CVD / DM / epatica / artrite reumatoide ecc.),

   • Farmaci

   • Abitudini di igiene orale (spazzolino, filo interdentale, visita odontoiatrica)

   Parametri orali

   • Le dimensioni della lesione saranno misurate con l'ausilio di una sonda UNC-12 (HDL® Pakistan).
   • Il colore della lesione sarà registrato mediante documentazione fotografica standardizzata pre e post trattamento.
   • Il dolore o la sensazione di bruciore saranno valutati mediante scala analogica visiva (VAS).
   • La risposta clinica (miglioramento delle lesioni e dei sintomi) sarà valutata in base ai criteri forniti da (Escudier et al., 2007).

   Metodo e strumenti di raccolta dei dati Dopo l'approvazione del comitato di revisione etica, i pazienti saranno inclusi nello studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti prima dello studio come parte della pratica etica. 40 pazienti con OLP sintomatico saranno arruolati nello studio dopo la valutazione tramite biopsia del punch e altri criteri di inclusione ed esclusione per compensare la perdita al follow-up poiché la dimensione effettiva calcolata dalla formula era 32. Saranno divisi casualmente in un gruppo di studio e di controllo contenente ciascuno 20 pazienti. Alla visita di riferimento, dopo aver registrato i dati dei parametri socio-demografici e orali, i fattori irritanti locali nella cavità orale che possono aggravare l'OLP verranno rimossi eseguendo procedure orali di base come il ridimensionamento e i restauri della levigatura radicolare, l'arrotondamento delle cuspidi taglienti e la sostituzione di qualsiasi malato apparecchi di montaggio in entrambi i gruppi.

   Al gruppo di studio verrà somministrato un cocktail contenente desametasone, doxiciclina, nistatina e prometazina e verrà consigliato di sciacquarsi con 1 cucchiaino e mezzo di questo cocktail 3 volte al giorno per 2 minuti per il periodo di 8 settimane e di non mangiare o bere nulla 30 minuti dopo il suo utilizzo. Il gruppo di studio consiglierà inoltre di applicare triamcinolone orabase contenente lo 0,1% di triamcinolone sulle lesioni 3 volte al giorno per un periodo di 8 settimane. Al gruppo di controllo verrà consigliato di applicare solo triamcinolone orabase 3 volte al giorno per 8 settimane con lo stesso protocollo. La valutazione della dimensione delle lesioni, del colore, del dolore e della sensazione di bruciore e il miglioramento delle lesioni e dei sintomi saranno effettuati al basale e dopo 4 e 8 settimane.

   Analisi statistica I dati verranno codificati e inseriti utilizzando SPSS ver 20. Tutte le variabili numeriche saranno presentate come media e deviazione standard mentre le variabili categoriali saranno riportate come frequenze e percentuali. il confronto dell'efficacia tra i due gruppi sarà effettuato tramite test chi-quadro.

   Per tutte le analisi un valore p > 0,05 sarà considerato significativo con un livello di confidenza del 95%

   Considerazioni etiche:

   I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno informati sullo scopo dello studio, rischi, benefici e un modulo di consenso sarà firmato da loro. Lo studio sarà approvato dall'Institutional Review Board (IRB), l'Università di Faisalabad.