Behandelingsmodaliteiten van orale lichen planus (OLP)

Inleiding Orale lichen planus (OLP) is een chronische inflammatoire mucocutane auto-immuunziekte die voornamelijk de basale laag van het epitheel aantast. Het is een door T-cellen gemedieerde immunologische ziekte die meestal bilateraal voorkomt op het mondslijmvlies, terwijl tong en tandvlees andere vaak betrokken plaatsen zijn, terwijl het palatinale slijmvlies en de mondbodem zelden worden aangetast (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves et al, 2010). De prevalentie van OLP in de algemene bevolking is 0,1-4% (Sugerman et al., 2002) en treft vooral mensen van middelbare leeftijd en ouderen (Ingafou et al., 2006) en de verhouding vrouw: man 2:1 (Shen et al. , 2012).

Het heeft zes klinische vormen: keratotisch, reticulair, papulair, plaqueachtige witte vlekken, erosief, atrofisch en bulleus (Shen et al., 2012). Reticulaire en erosieve vorm komen het meest voor (Alves et al, 2010). Keratotische reticulaire, papulaire, plaque-achtige witte vlekken zijn vaak aanwezig zonder klachten (Oczko et al, 2011), terwijl erosieve, atrofische en ulceratieve laesies pijnlijk zijn of aanwezig zijn met een branderig gevoel en daardoor eten, spreken en slikken bemoeilijken (Thongprasom et al., 2007). Histologisch wordt een subepitheliale infiltratie in de vorm van een dichte band van lymfocyten, een verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyten en de liquefactiedegeneratie van basale keratinocyten gezien in OLP (Payeras et al., 2013).

Er zijn verschillende predisponerende factoren geïdentificeerd die OLP kunnen veroorzaken of bevorderen, waaronder immuniteit, infectie, genetica, stress en endocrien. Recente onderzoeken toonden een verhoogde activiteit van prolidase en oxidatieve stress aan bij OLP-patiënten, waardoor het antioxidantafweersysteem werd verstoord (Batu et al, 2016; Ergun et al, 2011). Hoewel de exacte oorzaak nog steeds niet duidelijk is, tonen de feiten aan dat er een immunologisch proces betrokken is bij OLP dat wordt geactiveerd door een onbekend antigeen dat de basale keratinocyten van het mondslijmvlies verandert en deze veranderingen veroorzaken dat de celimmuunrespons de keratinocyten aanvalt. (Ismail et al., 2007, Payeras et al., 2013). Dit antigeen kan intrinsiek of extrinsiek zijn, of beide. Er zijn aanwijzingen dat bacteriën een van de etiologische factoren van OLP kunnen zijn. Er is al een associatie gevonden tussen OLP en infectie, zoals het Ebstein Barr-virus, Hepatitis C-virus, Helicobacter pylori en Candida Albicans. Een studie wees ook op de allergie voor verschillende antigenen die in direct contact komen met de mondholte om bij te dragen aan de etiologie van OLP. (D. Wray, 2000) Omdat de etiologie niet bekend is, is er geen definitieve behandeling voor OLP en de steunpilaar van therapie voor het verbeteren van het leven van deze patiënten is symptomatische topische behandeling. Lokale behandelingen die zijn geprobeerd voor de symptomatische OLP omvatten lokale corticosteroïden (TCS's), waaronder betamethason, clobetasol, dexamethason en triamcinolon; topische calcineurineremmers (TCI's) zoals pimecrolimus, tacrolimus of ciclosporine; retinoïden zoals tretinoïne; fotochemotherapie; amitryptaline; thalidomide; amlexanox en traditionele medicijnen zoals curcumine, selenium-ACE gecombineerd met itraconazol, glycyrrhiza glabra en aloë vera.

In een studie werden zowel tacrolimus 0,1% zalf als pimecrolimus 1% crème even effectief bevonden voor de behandeling van OLP (Vohra et al., 2016). Evenzo toonde een ander onderzoek aan dat clobetasolpropionaat (0,05%) effectiever bleek te zijn dan triamcinolonacetonaat (0,1%) en tacrolimus orabase (0,03%) voor de behandeling van OLP. Deze studie toonde ook aan dat triamcinolon 0,1% superieur is aan tacrolimus 0,03% in termen van effectiviteit voor de behandeling van OLP. en verbetering van het uiterlijk van OLP-laesies (Kia et al., 2015). In een ander onderzoek werd geconcludeerd dat de combinatie van Selenium-ACE, corticosteroïde en antischimmelmiddel een beter behandelregime is voor de behandeling van erosieve ulceratieve OLP dan een capsule van 100 mg Itraconazol plus dexamethason mondspoeling of alleen dexamethason (Belal, 2015). In een ander vergelijkbaar onderzoek bleek een cocktail van clobetasol, ketoconazol en amitryptiline effectiever te zijn dan verdund dexamethason, nystatine en difenhydramine-elixer (Javadzadeh et al, 2008). In een vergelijkend onderzoek bleek tacrolimus 0,1% crème effectiever te zijn dan 0,05% clobetasolpropionaatcrème bij het verminderen van pijn en genezing van OLP-laesies (Hettiarachchi et al., 2016). Zowel thalidomide als dexamethason bleken bijna even effectief in een ander spoor (Wu et al., 2010). In een vergelijkend onderzoek tussen amlexanox-pasta en dexamethason-pasta bleken beide na 7 dagen even effectief te zijn in termen van vermindering van klinische symptomen (erosie) en symptomen zoals pijn en branderig gevoel (Fu et al., 2012). Sommige kruidengeneesmiddelen zijn ook uitgeprobeerd, zoals Glycyrrhiza glabra en Aloë vera, in een proef om de werkzaamheid van 1% Glycyrrhiza glabra in orabase te vergelijken met 0,1% triamcinolonacetonide, beide bleken bijna even effectief in het verminderen van de pijn en het verbeteren van het uiterlijk van OLP-laesies (Najafi et al., 2016) en in een ander onderzoek bleken zowel Aloë Vera Mondwater als Triamcinolon Acetonide bijna even effectief te zijn in het verminderen van de pijn en in het verkleinen van OLP-laesies (Mansourian et al., 2011). Steroïden bleven dus de steunpilaar van behandeling voor OLP, maar er zijn aanwijzingen dat bacteriële en schimmelinfecties betrokken zijn bij de pathogenese van OLP, aangezien volgens een recent onderzoek disbiose werd gevonden in het mondslijmvlies van patiënten met OLP, aangezien bepaalde bacteriesoorten werden aangetroffen in het grotere deel van het mondslijmvlies van OLP-patiënten, dus concludeerden ze dat er een verband bestaat tussen bacteriële disbiose van mondslijmvlies en OLP (He et al., 2017). Vergelijkbare onderzoeken toonden aan dat antibiotica de symptomen van OLP effectief verlichtten (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al, 1999). OLP is een ziekte die de weerstand van het individu vermindert en de rol van candida albican verandert van commensalisme in parasitisme, wat tot de normale flora van de mondholte behoort, of candida kan secundair de OLP-laesies infecteren en de tekenen en symptomen verergeren (santosh gowdru shivanandappa, 2012). In een onderzoek werd 62% van de OLP-patiënten allergisch bevonden voor verschillende allergenen die in het dagelijks leven in contact komen met slijmvlies, dus ontdekten ze dat er een verband bestaat tussen OLP en allergie (D. Waai, 2000). Volgens een andere studie werd mestcelhyperplasie waargenomen bij OLP-patiënten, wat hun rol in de pathogenese van OLP suggereert (Ankle R et al, 2007). De meest gebruikte therapie is TCS, maar de effectiviteit ervan is beperkt vanwege opportunistische orale infecties bij patiënten met OLP. Aanvullende antibiotische therapieën zijn gebruikt om te helpen bij symptomatische verlichting en er is een verbeterde respons waargenomen in vergelijking met alleen TCS's. geen van de gecombineerde therapieën heeft echter antischimmelmiddelen gebruikt als additief in hun lokale toepassingen, aangezien candida een van de opportunistische organismen is die de aangetaste plaatsen koloniseert. De rol van allergiemechanismen is ook besproken.

Achtergrond Bewijs van betrokkenheid van bacteriële en schimmelinfecties en allergie bij de pathogenese van OLP suggereert de noodzaak van het gebruik van antibiotica, antischimmelmiddelen en antihistaminica voor de lokale behandeling van OLP en er is een leemte in de literatuur. Dat is de reden waarom het huidige onderzoek wordt gedaan om de werkzaamheid van topische doxycycline, nyastatine en promethazine samen met dexamethason voor de symptomatische verlichting van OLP te evalueren.

Hypothese Dexamethason, Doxycycline, Nystatine en Promethazine combinatie topische spoeling zijn effectiever voor de behandeling van OLP dan Triamcinolon alleen Doel Het vergelijken van de werkzaamheid van Dexamethason, Doxycycline, Nystatine en Promethazine combinatie topische spoeling met Triamcinolon spoeling als topische behandeling van Orale Lichen Planus.

Operationele definities • Orale lichen planus: Orale lichen planus (OLP) is een chronische inflammatoire mucocutane auto-immuunziekte die voornamelijk de basale laag van het epitheel aantast.

Onderwerpen en methoden Onderzoekstype Gerandomiseerd controletraject (onderzoek met parallelle arm). Studiesetting Afdeling Mondgeneeskunde & Diagnose en Afdeling Dermatologie. Madina Academisch Ziekenhuis Faisalabad.

Duur De studie zal binnen 3 maanden na goedkeuring van de synopsis worden afgerond. Studiepopulatie Patiënten met orale lichen planus op bezoek bij de afdeling Orale Geneeskunde & Diagnose en de afdeling Dermatologie. Madina Academisch Ziekenhuis Faisalabad.

Bemonsteringstechniek Doelgerichte bemonstering, (op basis van opname-/uitsluitingscriteria)

Criteria voor opname van steekproefselectie

1. Histopathologisch bewezen OLP-patiënten van alle leeftijden die klagen over symptomen zoals pijn, brandende gevoeligheid voor heet en gekruid voedsel.
2. Die geïnformeerde toestemming hebben ondertekend. Uitsluitingscriteria

1. Patiënten die binnen 4 weken voor aanvang van de studie medicatie voor OLP hebben ingenomen.
2. Zwangere en zogende vrouwen.

3. Geschiedenis van lichenoïde reacties op bètablokkers, dapson, orale hypoglycemie, NSAID's, pencillamine, fenothiazines, sulfonylureumderivaten, goudzouten of amalgaamvullingen.

   Steekproefomvang Alle opeenvolgende OLP-patiënten zullen worden beoordeeld op basis van inclusie-/exclusiecriteria en er zullen ten minste 32 proefpersonen worden ingeschreven, zij zullen willekeurig worden verdeeld in studie- en controlegroepen.

   De steekproefomvang wordt berekend met de volgende formule waarbij de power of study gelijk blijft aan 90% en het significantieniveau gelijk is aan 0,05. De steekproefomvang moet in elke groep 16 zijn.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,power (p1 - p2)2 (Whitley and Ball, 2002) Gewenst significantieniveau = 0,05 P1= proportie 1= 70% (0,7) P2= proportie 2= 30% (0,3) Cp, power = 90% =10,5 Steekproefomvang in elke groep = 16 Randomisatie Randomisatie vindt plaats door elke patiënt een verzegelde envelop te laten kiezen uit een doos met 40 enveloppen, waarvan 20 studie en 20 zijn van de controlegroep.

   Studievariabelen Socio-demografische/medische parameters • Leeftijd (jaren), • Geslacht (man / vrouw), • Opleiding (geen opleiding / secundair / universiteit), • Inkomen (20000.00),

   • Roken (nooit / vroeger / huidig),

   • Systemische aandoeningen (CVD / DM / Hepatische / Reumatoïde Artritis enz.),

   • Medicijnen

   • Gewoonten voor mondhygiëne (poetsen, flossen, tandartsbezoek)

   Mondelinge parameters

   • De afmetingen van de laesie worden gemeten met behulp van een UNC-12-sonde (HDL® Pakistan).
   • De kleur van de laesie zal worden vastgelegd door middel van een gestandaardiseerd fotografisch verslag voor en na de behandeling.
   • Pijn of een branderig gevoel wordt beoordeeld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS).
   • Klinische respons (verbetering van laesies en symptomen) zal worden beoordeeld aan de hand van criteria gegeven door (Escudier et al., 2007).

   Gegevensverzamelingsmethode en instrumenten Na goedkeuring door de ethische beoordelingscommissie zullen patiënten in het onderzoek worden opgenomen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal voorafgaand aan het onderzoek van alle patiënten worden verkregen als onderdeel van ethische praktijk. 40 patiënten met symptomatische OLP zullen in het onderzoek worden opgenomen na evaluatie door middel van ponsbiopsie en andere in- en uitsluitingscriteria om het verlies aan follow-up te compenseren, aangezien de werkelijke grootte berekend op basis van de formule 32 was. Ze zullen willekeurig worden verdeeld in een studie- en een controlegroep met elk 20 patiënten. Bij het basisbezoek zullen, na het vastleggen van de socio-demografische en orale parameters, de lokale irriterende factoren in de mondholte die de OLP kunnen verergeren, worden verwijderd door eenvoudige orale procedures uit te voeren, zoals het verwijderen van schalen en wortelplanherstel, afronden van scherpe knobbels en vervanging van zieke toestellen in beide groepen passen.

   Studiegroep krijgt een cocktail met dexamethason, doxycycline, nystatine en promethazine en wordt geadviseerd gedurende 8 weken 3 keer per dag 2 minuten te spoelen met 1,5 theelepel van deze cocktail en niets te eten of te drinken 30 minuten na gebruik. Studiegroep zal ook adviseren om triamcinolon orabase met 0,1% triamcinolon toe te passen op laesies 3 keer per dag gedurende een periode van 8 weken. De controlegroep krijgt het advies om gedurende 8 weken alleen triamcinolon orabase 3 keer per dag toe te passen volgens hetzelfde protocol. Beoordeling van de omvang van laesies, kleur, pijn en branderig gevoel en verbetering van laesies en symptomen zal worden gedaan bij baseline en na 4 en 8 weken.

   Statistische analyse De gegevens worden gecodeerd en ingevoerd met behulp van SPSS versie 20. Alle numerieke variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie, terwijl de categorische variabelen worden gerapporteerd als frequenties en percentages. de vergelijking van de werkzaamheid tussen twee groepen zal worden gedaan door middel van een chikwadraattoets.

   Voor alle analyses wordt een p-waarde van > 0,05 als significant beschouwd met een betrouwbaarheidsniveau van 95%

   Ethische overwegingen:

   Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen worden geïnformeerd over het doel van de studie, de risico's, de voordelen en een toestemmingsformulier zal door hen worden ondertekend. Studie zal worden goedgekeurd door Institutional Review Board (IRB), de Universiteit van Faisalabad.