Behandlingssätt av Oral Lichen Planus (OLP)

Inledning Oral lichen planus (OLP) är en kronisk inflammatorisk mukokutan autoimmun sjukdom som främst drabbar stratum basal i epitelet. Det är T-cellsförmedlad immunologisk sjukdom som oftast uppträder bilateralt på munslemhinnan medan tunga och gingiva är andra vanligt involverade platser medan palatala slemhinnor och munbotten sällan påverkas (Roopashree MR, 2010, Torrente-Castells et al., 2010, Alves et al, 2010). Prevalensen av OLP i den allmänna befolkningen är 0,1-4 % (Sugerman et al., 2002) och drabbar främst medelålders och äldre personer (Ingafou et al., 2006) och förhållandet mellan kvinnor och män 2:1 (Shen et al. , 2012).

Den har sex kliniska former: keratotiska, retikulära, papulära, plackliknande vita fläckar, erosiva, atrofiska och bullösa (Shen et al., 2012). Retikulär och erosiv form är vanligast (Alves et al, 2010). Keratotiska retikulära, papulära, plackliknande vita fläckar förekommer ofta utan klagomål (Oczko et al, 2011), medan erosiva, atrofiska och ulcerösa lesioner är smärtsamma eller närvarande med en brännande känsla och därmed gör det svårt att äta, tala och svälja (Thongprasom et al., 2007). Histologiskt ses en subepitelial infiltration i form av tätt band av lymfocyter, ökat antal intraepiteliala lymfocyter och kondensationsdegenerering av basala keratinocyter i OLP (Payeras et al., 2013).

Flera predisponerande faktorer har identifierats som kan orsaka eller utveckla OLP som inkluderar immunitet, infektion, genetik, stress och endokrin. Nya undersökningar visade en ökad aktivitet av prolidas och oxidativ stress hos OLP-patienter, vilket orsakade störningar i antioxidantförsvarssystemet (Batu et al, 2016, Ergun et al, 2011). Även om den exakta orsaken fortfarande inte är klar, visar fakta att en immunologisk process är involverad i OLP som aktiveras av ett okänt antigen som förändrar de basala keratinocyterna i munslemhinnan och dessa förändringar får cellens immunsvar att attackera keratinocyterna. (Ismail et al., 2007, Payeras et al., 2013). Detta antigen kan vara inneboende eller yttre, eller båda. Bevis visar att bakterier kan vara en av de etiologiska faktorerna för OLP. Ett samband har redan hittats mellan OLP och infektion, såsom Ebstein Barr-virus, Hepatit C-virus, Helicobacter pylori och Candida Albicans. En studie påpekade också allergin mot olika antigener som kommer i direkt kontakt med munhålan för att bidra till etiologin för OLP. (D. Wray, 2000) Eftersom etiologin inte är känd finns det därför ingen definitiv behandling för OLP och grundpelaren i terapin för att förbättra livet för dessa patienter är symptomatisk topikal behandling. Topikala behandlingar som har prövats för symtomatisk OLP inkluderar topikala kortikosteroider (TCS), inklusive betametason, klobetasol, dexametason och triamcinolon; topiska kalcineurinhämmare (TCI) såsom pimekrolimus, takrolimus eller ciklosporin; retinoider såsom tretinoin; fotokemoterapi; amitryptalin; talidomid; amlexanox och traditionella läkemedel som curcumin, selen-ACE i kombination med itrakonazol, glycyrrhiza glabra och aloe vera.

I en studie visade sig både takrolimus 0,1 % salva och pimecrolimus 1 % kräm vara lika effektiva för behandling av OLP (Vohra et al., 2016). På liknande sätt visade en annan studie att Clobetasolpropionat (0,05 %) visade sig vara effektivare än triamcinolonacetonat (0,1 %) och takrolimus orabas (0,03 %) för behandling av OLP. Denna studie fann också att triamcinolon 0,1 % är överlägsen takrolimus 0,03 % när det gäller effektivitet för behandling av OLP.(Sivaraman et al., 2016) Enligt en annan studie befanns både triamcinolon och curcuminpasta nästan lika effektiva för att minska smärtan. och förbättra utseendet på OLP-lesioner (Kia et al., 2015). I en annan studie drogs slutsatsen att kombination av selen-ACE, kortikosteroid och svampdödande medel är en bättre behandlingsregim för behandling av erosiv ulcerös OLP än en kapsel på 100 mg itrakonazol plus dexametson munvatten eller enbart dexametason (Belal, 2015). I en annan liknande studie befanns cocktail av klobetasol, ketokonazol och amitryptilin vara mer effektiv än utspädd dexametason, nystatin och difenhydraminelixir (Javadzadeh et al, 2008). I en jämförande studie fann takrolimus 0,1 % kräm mer effektiv än 0,05 % klobetasolpropionatkräm för att minska smärta och läkning av OLP-lesioner (Hettiarachchi et al., 2016). Både talidomid och dexametason befanns nästan lika effektiva i ett annat spår (Wu et al., 2010). I ett spår av jämförelse mellan amlexanoxpasta och dexametasonpasta befanns båda vara lika effektiva efter 7 dagar när det gäller minskning av kliniska tecken (erosion) och symtom som smärta och brännande känsla (Fu et al., 2012). Vissa växtbaserade läkemedel har också prövats som Glycyrrhiza glabra och Aloe vera, i ett spår för att jämföra effekten av 1% Glycyrrhiza glabra i orabas med 0,1% triamcinolonacetonid båda visade sig vara nästan lika effektiva för att minska smärtan och förbättra uppkomsten av OLP-lesioner (Najafi et al., 2016) och i ett annat spår befanns både Aloe Vera Mouthwash och Triamcinolone Acetonide nästan lika effektiva för att minska smärtan och för att minska storleken på OLP-lesioner (Mansourian et al., 2011) Så steroider förblev stöttepelaren i behandling för OLP men bevis pekar mot inblandning av bakteriella och svampinfektioner i patogenesen av OLP, eftersom disbios enligt en nyligen genomförd studie hittades i munslemhinnan hos patienter med OLP, eftersom vissa bakteriearter hittades i större antal i munslemhinnan av OLP-patienter så de drog slutsatsen att det finns ett samband mellan bakteriell disbios av buckal mucosa och OLP (He et al., 2017). Liknande studier visade att antibiotika lindrade symptom på OLP effektivt (Backman & Jontell, 2007; Carbone et al, 1999). OLP är en sjukdom som minskar individens motstånd och förändrar candida albicans roll från kommensalism till parasitism som är en av normalfloran i munhålan eller candida kan sekundärt infektera OLP-lesionerna och förvärra tecknen och symtomen (santosh gowdru shivanandappa, 2012). I en studie befanns 62 % av OLP-patienterna vara allergiska mot olika allergener som kommer i kontakt med slemhinnor i det dagliga livet, så de fann att det finns ett samband mellan OLP och allergi (D. Wray, 2000). Enligt en annan studie sågs mastcellshyperplasi hos OLP-patienter, vilket tyder på deras roll i patogenesen av OLP (Ankle R et al, 2007) Den mest använda behandlingen är TCS, men dess effektivitet är begränsad på grund av opportunistiska orala infektioner hos patienter med OLP. Tilläggsterapier med antibiotika har använts för att hjälpa till med symptomatisk lindring och förbättrad respons har observerats jämfört med enbart TCS. dock har ingen av de kombinerade terapierna använt svampdödande medel som tillsats i sina lokala tillämpningar, eftersom candida är en av de opportunistiska organismer som koloniserar drabbade platser. Rollen av allergimekanismer har också diskuterats.

Bakgrund Bevis på inblandning av bakteriella och svampinfektioner och allergier i patogenesen av OLP tyder på behovet av användning av antibiotika, antisvamp och antihistamin för topikal behandling av OLP och det finns en lucka i litteraturen. Det är därför det aktuella spåret görs för att utvärdera effekten av aktuellt doxycyklin, nyastatin och prometazin tillsammans med dexametason för symtomatisk lindring av OLP.

Hypotes Dexametason, Doxycyklin, Nystatin och Prometazin kombination topisk sköljning är mer effektiva för behandling av OLP än triamcinolon enbart Syfte Att jämföra effekten av Dexametason, Doxycyklin, Nystatin och Promethazine kombination topisk sköljning med Triamcinolone sköljning som topikal behandling av Oral Lichenus.

Operationella definitioner • Oral Lichen Planus: Oral lichen planus (OLP) är en kronisk inflammatorisk mukokutan autoimmun sjukdom som huvudsakligen drabbar stratum basal i epitelet.

Ämnen och metoder Studietyp Randomiserat kontrollspår (parallell armstudie). Studiemiljö Institutionen för oral medicin & diagnostik och Institutionen för dermatologi. Madina Teaching Hospital Faisalabad.

Varaktighet Studien kommer att slutföras inom 3 månader efter godkännandet av synopsis. Studie Population Patienter med oral lichen planus besöker avdelningen för oral medicin & diagnos och avdelningen för dermatologi. Madina Teaching Hospital Faisalabad.

Provtagningsteknik Målinriktad sampling, (baserade på inklusions-/exkluderingskriterier)

Inklusionskriterier för urval

1. Histopatologiskt bevisade patienter med OLP i alla åldersgrupper som klagar över symtom som smärta, brännande känslighet för varm och kryddig mat.
2. Som har skrivit under informerat samtycke. Exklusions kriterier

1. Patienter som har tagit någon medicin för OLP inom 4 veckor före studiestart.
2. Gravida och ammande kvinnor.

3. Historik med lichenoida reaktioner på betablockerare, dapson, orala hypoglykemikalier, NSAID, pencillamin, fenotiaziner, sulfonylureider, guldsalter eller amalgamfyllningar.

   Provstorlek Alla på varandra följande OLP-patienter kommer att utvärderas enligt inklusions-/exklusionskriterier och minst 32 försökspersoner kommer att registreras och de kommer att delas slumpmässigt in i studie- och kontrollgrupper.

   Urvalsstorleken beräknas med följande formel som håller studiekraften lika med 90 % och signifikansnivån lika med 0,05. Urvalsstorleken bör vara 16 i varje grupp.

   [p1(1 - p1) + p2 (1 - p2)] n = × cp,power (p1 - p2)2 (Whitley och Ball, 2002) Önskad signifikansnivå = 0,05 P1= proportion 1= 70% (0,7) P2= proportion 2= 30% (0,3) Cp, effekt = 90% =10,5 Provstorlek i varje grupp = 16 Randomisering Randomisering kommer att göras genom att låta varje patient plocka ett förseglat kuvert från en låda som innehåller 40 kuvert varav 20 är av studien och 20 tillhör kontrollgruppen.

   Studievariabler Sociodemografiska/medicinska parametrar • Ålder (år), • Kön (man/kvinna), • Utbildning (ingen utbildning/gymnasial/universitet), • Inkomst (20000.00),

   • Rökning (aldrig / tidigare / nuvarande),

   • Systemiska tillstånd (CVD / DM / lever / reumatoid artrit etc),

   • Mediciner

   • Munhygienvanor (borstning, tandtråd, tandläkarbesök)

   Orala parametrar

   • Dimensioner av lesionen kommer att mätas med hjälp av en UNC-12-sond (HDL® Pakistan).
   • Färgen på lesionen kommer att registreras av standardiserade fotografiska journaler före och efter behandling.
   • Smärta eller brännande känsla kommer att utvärderas med visuell analog skala (VAS).
   • Klinisk respons (förbättring av lesioner och symtom) kommer att bedömas enligt kriterier som ges av (Escudier et al., 2007).

   Datainsamlingsmetod och instrument Efter godkännande från den etiska granskningskommittén kommer patienter att inkluderas i studien. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter före studien som en del av etisk praxis. 40 patienter med symptomatisk OLP kommer att inkluderas i studien efter utvärdering genom stansbiopsi och andra inklusions- och uteslutningskriterier för att kompensera förlusten att följa upp eftersom den faktiska storleken beräknad från formeln var 32. De kommer att delas slumpmässigt in i en studie- och kontrollgrupp med vardera 20 patienter. Vid baslinjebesöket efter registrering av sociodemografiska och orala parametrar kommer de lokala irriterande faktorerna i munhålan som kan förvärra OLP att tas bort genom att utföra grundläggande orala procedurer som skalning och rotplaneringsrestaureringar, avrundning av vassa spetsar och ersättning av eventuella sjukdomar montering av vitvaror i båda grupperna.

   Studiegruppen kommer att ges en cocktail innehållande dexametason, doxycyklin, nystatin och prometazin och kommer att rekommenderas att skölja med 1 och en halv tesked av denna cocktail 3 gånger om dagen i 2 minuter under en period av 8 veckor och inte äta eller dricka något 30 minuter efter användning. Studiegruppen kommer också att rekommenderas att applicera triamcinolon-orabas som innehåller 0,1 % triamcinolon på lesioner 3 gånger om dagen under en period av 8 veckor. Kontrollgruppen kommer att rekommenderas att endast applicera triamcinolon orabase 3 gånger om dagen i 8 veckor med samma protokoll. Bedömning av storleken på lesioner, färg, smärta och brännande känsla och förbättring av lesioner och symtom kommer att göras vid baslinjen och efter 4 och 8 veckor.

   Statistisk analys Datan kommer att kodas och matas in med SPSS ver 20. Alla numeriska variabler kommer att presenteras som medelvärde och standardavvikelse medan de kategoriska variablerna kommer att rapporteras som frekvenser och procentsatser. Jämförelsen av effektivitet mellan två grupper kommer att göras genom chi-kvadrattest.

   För all analys kommer ett p-värde på > 0,05 att anses vara signifikant med en konfidensnivå på 95 %

   Etiska betänkligheter:

   Patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att informeras om syftet med studien, risker, fördelar och ett samtyckesformulär kommer att undertecknas av dem. Studien kommer att godkännas av Institutional Review Board (IRB), University of Faisalabad.