Anestésico local y esteroide en el uréter (LASTE)

Justificación del estudio La ureteroscopia es un procedimiento ampliamente realizado en urología. El dolor es una de las complicaciones más comunes después de la ureteroscopia y una de las razones comunes de reingreso después de este procedimiento. La inserción de un stent postureteroscopia puede causar dolor afectando las actividades diarias en el 80% de los pacientes. El dolor posterior a la ureteroscopia es multifactorial y actualmente no existe un método específico utilizado clínicamente para tratarlo. La inyección intraluminal de solución anestésica local en el uréter ha sido ampliamente estudiada en modelo animal con resultados positivos. La inyección intraluminal de esteroides también se ha estudiado previamente y los esteroides también se han utilizado previamente en la terapia médica expulsiva para cálculos ureterales. Los investigadores proponen el uso de levo-bupivcaína, anestésico local alcalinizado de acción prolongada y alta concentración, y dexametasona esteroide de acción prolongada para el dolor posureteroscopia. Es simple, barato, seguro, fácil de realizar y ampliamente disponible.

Fondo La inyección intraluminal de anestésicos locales (LA) en el uréter se ha estudiado previamente en modelos animales. Burdgya et al en 1986, la URSS examinó los efectos de LA en los uréteres de cobayos. El potencial de acción del músculo liso ureteral tiene un componente rápido inicial que consiste en picos repetidos que decaen gradualmente y un componente lento posterior, es decir, una meseta. Este potencial de acción va acompañado de una breve contracción. Dos efectos opuestos de LA ocurren en el músculo liso ureteral: bajas concentraciones de procaína, lignocaína y tetracaína (0.1-1 mM) a pH 7.4 aumentaron la duración de la meseta lenta de los potenciales de acción evocados. A concentraciones más altas, la lignocaína (5 mM) y la tetracaína (0,5 mM) provocaron una inhibición completa de los potenciales de acción evocados y las contracciones fásicas. La procaína 5 mM inhibió predominantemente las respuestas contráctiles. El pH alto (9) aumentó significativamente mientras que el pH bajo (pH 6) disminuyó la acción inhibitoria de la procaína y la lignocaína. La tetracaína tuvo la acción inhibidora más potente sobre el músculo liso del uréter con la acción estimulante más débil, mientras que la lignocaína tuvo un efecto inhibidor más fuerte sobre el músculo liso del uréter que la procaína. Ross et al en 1972 informaron que la inyección intraluminal de lidocaína al 2% redujo la actividad peristáltica en 5 de 15 uréteres en sus pacientes sin efecto en el grupo restante.

Andersson y Ulmsten encontraron que la instilación local de lidocaína al 4% en sus pacientes provocaba una breve estimulación inicial seguida de una actividad reducida. Tsuchida en 197 estudió los uréteres de perros para informar un efecto inhibidor rápido de la lignocaína al 4% aplicada a la mucosa in vivo sin ningún efecto cuando se aplica a la adventicia.

Struthers en 1976 en sus estudios invivo con perros encontró que la administración tanto sistémica como intraluminal de lignocaína, procaína y mepivacaína solo causaba hiperperistalsis y nunca inhibición. Sur et al publicaron un estudio con inyección intravesical de ropivacaína antes de la cirugía ureteroscópica que demostró tendencias hacia la disminución del dolor y los síntomas de vaciado. Los pacientes recibieron cinco inyecciones de 2 ml de ropivacaína al 0,5 % alrededor del orificio ureteral o la cohorte de control, que recibió cinco inyecciones de 2 ml de solución salina normal al 0,9 % en ubicaciones idénticas. Un estudio piloto sugirió que PSD597 (lidocaína alcalinizada intravesical) es eficaz para tratar la cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (IC/PBlS), proporcionando una mejora a corto plazo de los síntomas en una proporción sustancial de pacientes, con una fuerte sugerencia de que repetir el tratamiento tiene un efecto potencialmente acumulativo. Actualmente se está realizando un ensayo controlado aleatorio que compara la inyección de agua salada no irritante (placebo) y media inyección de lidocaína tamponada con pH antes de la colocación del stent en pacientes sometidos a ureteroscopia. Hasta la fecha, no hay ningún estudio en humanos que evalúe la eficacia y la seguridad de la inyección de LA de acción prolongada alcalinizada de alta concentración para el dolor posureteroscopia según los resultados de los estudios en animales descritos anteriormente.

El fármaco anestésico elegido para este estudio es la levobupivacaína (Chirocaine™ -): es el isómero S de la bupivacaína, un anestésico local aminoamida ampliamente utilizado en anestesia regional, en analgesia postoperatoria y en el tratamiento del dolor agudo y crónico. Este fármaco produce bloqueo de la conducción nerviosa sensorial y motora, actuando sobre los canales de sodio de la membrana celular - sensibles al estímulo eléctrico - pero también sobre los canales de potasio y calcio. Además, es notable por un tiempo de inicio rápido y una larga duración. Los estudios farmacodinámicos in vitro e in vivo muestran que la levobupivacaína tiene la misma potencia que la bupivacaína, aunque es menos probable que la primera cause cardiotoxicidad y neurotoxicidad.

El efecto de los esteroides sobre la motilidad ureteral se ha estudiado previamente en modelos ovinos in vitro. Los glucocorticoides inhiben la liberación de la enzima fosfolipasa A2 que cataliza la liberación de ácido araquidónico de los fosfolípidos de la membrana y, por tanto, puede tener una acción espasmolítica sobre el uréter mediante una acción inhibidora de las prostaglandinas. La dexametasona ha mostrado el efecto dependiente de la dosis más potente sobre la motilidad ureteral, bloquea la motilidad ureteral en altas concentraciones dentro de los 24 minutos posteriores a la instilación. Al ser un esteroide de acción prolongada, su duración de acción en estudios previos sobre bloqueos nerviosos e inyecciones intraarticulares se demuestra a las 12 semanas.

Población de estudio: 150 pacientes sometidos a ureteroscopia por cálculos ureterales:

1. Tratamiento de cálculos ureterales (incluidos cálculos ureterales proximales, medios y distales) con o sin inserción de stent JJ ​​O
2. Ureteroscopia negativa (no se encontraron cálculos)

Pre e intraoperatorio: obtenga el consentimiento informado por escrito antes de la operación con una puntuación de dolor preoperatorio y descarte cualquier alergia. Régimen anestésico uniforme estandarizado en todas las ureteroscopias. Post-ureteroscopia: drenaje de la pelvis renal