Lokalanästhetikum und Steroid im Harnleiter (LASTE)

Begründung der Studie Die Ureteroskopie ist ein weit verbreitetes Verfahren in der Urologie. Schmerzen sind eine der häufigsten Komplikationen nach Ureteroskopie und einer der häufigsten Gründe für eine Wiederaufnahme nach diesem Eingriff. Das Einsetzen eines Stents nach der Ureteroskopie kann bei 80 % der Patienten Schmerzen verursachen, die die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen. Schmerzen nach der Ureteroskopie sind multifaktoriell und derzeit gibt es keine spezifische Methode, die klinisch verwendet wird, um dies zu behandeln. Die intraluminale Injektion von Lokalanästhesielösung in den Harnleiter wurde im Tiermodell ausführlich mit positiven Ergebnissen untersucht. Intraluminale Injektionssteroide wurden ebenfalls früher untersucht und Steroide wurden auch früher in der medizinischen Expulsionstherapie für Harnleitersteine ​​verwendet. Die Forscher schlagen die Verwendung von hochkonzentriertem, alkalisiertem, langwirksamem Lokalanästhetikum Levo-Bupivicain und langwirksamem Steroid Dexamethason für Schmerzen nach der Ureteroskopie vor. Es ist einfach, billig, sicher, leicht durchzuführen und weit verbreitet.

Hintergrund Die intraluminale Injektion von Lokalanästhetika (LA) in den Harnleiter wurde zuvor in Tiermodellen untersucht. Burdgya et al. untersuchten 1986, UdSSR, die Wirkungen von LA auf die Harnleiter von Meerschweinchen. Das Aktionspotential der glatten Harnleitermuskulatur hat eine anfänglich schnelle Komponente, die aus wiederholten, allmählich abfallenden Spitzen besteht, und eine nachfolgende langsame Komponente, d. h. ein Plateau. Dieses Aktionspotential wird von einer kurzen Kontraktion begleitet. Zwei entgegengesetzte Wirkungen von LA treten auf der glatten Muskulatur der Harnröhre auf: Niedrige Konzentrationen von Procain, Lignocain und Tetracain (0,1–1 mM) bei pH 7,4 verlängerten die Dauer des langsamen Plateaus der evozierten Aktionspotentiale. Bei höheren Konzentrationen bewirkten Lignocain (5 mM) und Tetracain (0,5 mM) eine vollständige Hemmung der evozierten Aktionspotentiale und phasischen Kontraktionen. Procain 5 mM hemmte überwiegend kontraktile Reaktionen. Ein hoher pH-Wert (9) erhöhte signifikant, während ein niedriger pH-Wert (pH 6) die hemmende Wirkung von Procain und Lignocain verringerte. Tetracain hatte die stärkste hemmende Wirkung auf die glatte Muskulatur des Harnleiters mit der schwächsten stimulierenden Wirkung, während Lignocain eine stärkere hemmende Wirkung auf die glatte Muskulatur des Harnleiters hatte als Procain. Ross et al. berichteten 1972, dass die intraluminale Injektion von 2 % Lignocain die peristaltische Aktivität in 5 von 15 Harnleitern ihrer Patienten verringerte, ohne dass dies bei der verbleibenden Gruppe der Fall war.

Andersson und Ulmsten fanden heraus, dass die lokale Instillation von 4 % Lignocain bei ihren Patienten eine anfängliche kurze Stimulation gefolgt von einer verringerten Aktivität verursachte. Tsuchida untersuchte 197 die Harnleiter von Hunden, um über eine sofortige hemmende Wirkung von 4% Lignocain zu berichten, das in vivo auf die Schleimhaut aufgetragen wurde, ohne Wirkung, wenn es auf die Adventitia aufgetragen wurde.

Struthers fand 1976 in seinen In-vivo-Hundestudien heraus, dass sowohl die systemische als auch die intraluminale Verabreichung von Lignocain, Procain und Mepivacain nur eine Hyperperistaltik und niemals eine Hemmung verursachten. Sur et al. veröffentlichten eine Studie mit intravesikaler Injektion von Ropivacain vor einer ureteroskopischen Operation, die Tendenzen zu verminderten Schmerzen und Entleerungssymptomen zeigte. Die Patienten erhielten fünf Injektionen von 2 ml 0,5 % Ropivacain um die Uretermündung herum oder an die Kontrollgruppe, die fünf Injektionen von 2 ml 0,9 % normaler Kochsalzlösung an identischen Stellen erhielt. Eine Pilotstudie deutete darauf hin, dass PSD597 (intravesikales alkalisiertes Lidocain) zur Behandlung von interstitieller Zystitis/schmerzhaftem Blasensyndrom (IC/PBlS) wirksam ist und bei einem erheblichen Anteil der Patienten eine kurzfristige Linderung der Symptome bewirkt, mit einem starken Hinweis darauf, dass eine Wiederholung der Behandlung hat ein potenziell kumulativer Effekt. Derzeit wird eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der Injektion von nicht reizendem Salzwasser (Placebo) und einer halben Injektion von pH-gepuffertem Lidocain vor der Stent-Platzierung bei Patienten durchgeführt, die sich einer Ureteroskopie unterziehen. Bis heute gibt es keine Studie am Menschen, die die Wirksamkeit und Sicherheit von hochkonzentrierten, alkalisierten, lang wirkenden LA-Injektionen bei postureteroskopischen Schmerzen basierend auf den Ergebnissen der oben beschriebenen Tierstudien bewertet.

Das für diese Studie ausgewählte Anästhetikum ist Levobupivacain (Chirocaine™ -): Es ist das S-Isomer von Bupivacain, einem Aminoamid-Lokalanästhetikum, das in der Regionalanästhesie, in der postoperativen Analgesie und in der Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen weit verbreitet ist. Dieses Medikament bewirkt eine sensorische und motorische Nervenleitungsblockade, die auf Natriumkanäle der Zellmembran einwirkt, die empfindlich auf elektrische Reize reagieren, aber auch auf Kalium- und Calciumkanäle. Darüber hinaus zeichnet es sich durch einen schnellen Wirkungseintritt und eine lange Dauer aus. Pharmakodynamische In-vitro- und In-vivo-Studien zeigen, dass Levobupivacain die gleiche Wirksamkeit wie Bupivacain hat, obwohl ersteres weniger wahrscheinlich Kardio- und Neurotoxizität verursacht.

Die Wirkung von Steroiden auf die Harnleitermotilität wurde zuvor in In-vitro-Schafmodellen untersucht. Glucocorticoide hemmen die Freisetzung des Enzyms Phospholipase A2, das die Freisetzung von Arachidonsäure aus Membran-Phospholipiden katalysiert und dadurch durch eine Prostaglandin-hemmende Wirkung spasmolytisch auf den Harnleiter wirken kann. Dexamethason hat die stärkste dosisabhängige Wirkung auf die Harnleitermotilität gezeigt, es blockiert die Harnleitermotilität in hohen Konzentrationen innerhalb von 24 Minuten nach der Instillation. Da es sich um ein lang wirkendes Steroid handelt, wurde seine Wirkungsdauer in früheren Studien zu Nervenblockaden und intraartikulären Injektionen mit 12 Wochen nachgewiesen.

Studienpopulation: 150 Patienten, die sich einer Ureteroskopie wegen Harnleitersteinen unterziehen:

1. Behandlung von Uretersteinen (einschließlich proximaler, mittlerer und distaler Uretersteine) mit oder ohne Einlage eines JJ-Stents ODER
2. Negative Ureteroskopie (kein Stein gefunden)

Prä- und intraoperativ: Holen Sie präoperativ eine informierte schriftliche Einwilligung mit einem präoperativen Schmerz-Score ein und schließen Sie Allergien aus. Standardisiertes, einheitliches Narkoseschema bei allen Ureteroskopien. Postureteroskopie: Nierenbecken entleeren