Lokální anestetikum a steroidy v močovodu (LASTE)

Odůvodnění studie Ureteroskopie je široce prováděný výkon v urologii. Bolest je jednou z nejčastějších komplikací po ureteroskopii a jedním z častých důvodů pro opětovné přijetí po tomto výkonu. Zavedení stentu po ureteroskopii může způsobit bolest ovlivňující každodenní aktivity u 80 % pacientů. Bolest po ureteroskopii je multifaktoriální a v současné době neexistuje žádná specifická klinicky používaná metoda k její léčbě. Intraluminální injekce roztoku lokálního anestetika do močovodu byla rozsáhle studována na zvířecím modelu s pozitivními výsledky. Intraluminální injekční steroidy byly také dříve studovány a steroidy byly dříve také používány v lékařské expulzní terapii ureterických kamenů. Výzkumníci navrhují použití vysoce koncentrovaného alkalizovaného dlouhodobě působícího lokálního anestetika levobupivicainu a dlouhodobě působícího steroidu dexamethasonu pro postureteroskopickou bolest. Je to jednoduché, levné, bezpečné, snadno proveditelné a široce dostupné.

Dosavadní stav techniky Intraluminální injekce lokálních anestetik (LA) do močovodu byla již dříve studována na zvířecích modelech. Burdgya et al v roce 1986, SSSR zkoumali účinky LA na močovody morčat. Akční potenciál hladkého svalstva ureteru má počáteční rychlou složku skládající se z opakovaných postupně se rozpadajících hrotů a následnou pomalou složku, tj. plató. Tento akční potenciál je doprovázen krátkou kontrakcí. Na hladké svalstvo ureteru dochází ke dvěma opačným účinkům LA: Nízké koncentrace prokainu, lignokainu a tetrakainu (0,1-1 mM) při pH 7,4 prodlužují dobu pomalého plateau evokovaných akčních potenciálů. Při vyšších koncentracích lignokain (5 mM) a tetrakain (0,5 mM) způsobily úplnou inhibici evokovaných akčních potenciálů a fázových kontrakcí. Prokain 5 mM převážně inhiboval kontraktilní reakce. Vysoké pH (9) významně vzrostlo, zatímco nízké pH (pH 6) snížilo inhibiční účinek prokainu a lignokainu. Tetrakain měl nejsilnější inhibiční účinek na hladké svalstvo močovodu s nejslabším stimulačním účinkem, zatímco lignokain měl silnější inhibiční účinek na hladké svalstvo močovodu než prokain. Ross et al v roce 1972 uvedli, že intraluminální injekce 2% lignokainu snížila peristaltickou aktivitu u 5 z 15 ureterů u jejich pacientů bez účinku ve zbývající skupině.

Andersson a Ulmsten zjistili, že lokální instilace 4% lignokainu u jejich pacientů způsobila počáteční krátkou stimulaci následovanou sníženou aktivitou. Tsuchida v roce 197 studoval psí močovody, aby uvedl rychlý inhibiční účinek 4% lignokainu aplikovaného na sliznici invivo bez účinku při aplikaci na adventicii.

Struthers v roce 1976 ve svých studiích na psech invivo zjistil, že jak systémové, tak intraluminální podávání lignokainu, prokainu a mepivakainu způsobilo pouze hyperperistaltiku a nikdy inhibici. Sur et al publikovali studii s intravezikální injekcí ropivakainu před ureteroskopickou operací, která prokázala tendence ke snížení bolesti a symptomů vyprazdňování. Pacienti dostali pět injekcí 2 ml 0,5% ropivakainu kolem ureterálního ústí nebo do kontrolní kohorty, která dostala pět injekcí 2 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku do identických míst. Pilotní studie naznačila, že PSD597 (intravezikální alkalizovaný lidokain) je účinný při léčbě intersticiální cystitidy/syndromu bolestivého močového měchýře (IC/PBlS), poskytuje krátkodobé zlepšení symptomů u podstatné části pacientů, se silným předpokladem, že opakování léčby má potenciálně kumulativní efekt. V současné době probíhá randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající injekci nedráždivé slané vody (placebo) a poloviční injekci lidokainu s pH pufrovaným před zavedením stentu u pacientů podstupujících ureteroskopii. Dosud neexistuje žádná studie na lidech, která by hodnotila účinnost a bezpečnost vysokokoncentrované alkalizované dlouhodobě působící LA injekce pro bolest po ureteroskopii na základě výsledků studií na zvířatech uvedených výše.

Anestetickým lékem vybraným pro tuto studii je levobupivakain (Chirocaine™ -): je to S-izomer bupivakainu, aminoamidové lokální anestetikum široce používané v regionální anestezii, při pooperační analgezii a při léčbě akutní a chronické bolesti. Tento lék vytváří senzorický a motorický nervový blok vedení, působí na sodíkové kanály buněčné membrány - citlivé na elektrické podněty - ale také na draslíkové a vápníkové kanály. Navíc se vyznačuje rychlým nástupem a dlouhou dobou trvání. Farmakodynamické studie in vitro a in vivo ukazují, že levobupivakain má stejnou účinnost jako bupivakain, ačkoli u bupivakainu je méně pravděpodobné, že způsobí kardio- a neurotoxicitu.

Účinek steroidů na motilitu močovodu byl již dříve studován na modelech ovcí in vitro. Glukokortikoidy inhibují uvolňování enzymu fosfolipázy A2, který katalyzuje uvolňování kyseliny arachidonové z membránových fosfolipidů, a tím může mít spasmolytický účinek na ureter inhibičním účinkem na prostaglandiny. Dexamethason prokázal nejúčinnější na dávce závislý účinek na motilitu močovodu, blokuje motilitu močovodu ve vysokých koncentracích během 24 minut po instilaci. Jelikož se jedná o dlouhodobě působící steroid, jeho trvání účinku v předchozích studiích na nervových blokádách a intraartikulárních injekcích bylo prokázáno po 12 týdnech.

Studijní populace: 150 pacientů podstupujících ureteroskopii pro ureterické kameny:

1. Léčba ureterických konkrementů (včetně proximálních, středních a distálních ureterických konkrementů) s nebo bez zavedení JJ stentu NEBO
2. Negativní ureteroskopie (nenalezen kámen)

Před a intraop: Získejte předoperačně informovaný písemný souhlas s předoperačním skóre bolesti a vylučte jakékoli alergie. Standardizovaný jednotný anestetický režim u všech ureteroskopií. Postureteroskopie: drenáž ledvinné pánvičky