Anesthésique local et stéroïde dans l'uretère (LASTE)

Justification de l'étude L'urétéroscopie est une procédure largement pratiquée en urologie. La douleur est l'une des complications les plus courantes après l'urétéroscopie et l'une des raisons courantes de réadmission après cette procédure. L'insertion d'un stent post-urétéroscopie peut provoquer des douleurs affectant les activités quotidiennes chez 80% des patients. La douleur post-urétéroscopie est multifactorielle et il n'existe actuellement aucune méthode spécifique utilisée cliniquement pour la traiter. L'injection intraluminale de solution anesthésique locale dans l'uretère a été largement étudiée dans le modèle animal avec des résultats positifs. Les stéroïdes par injection intraluminale ont également été étudiés précédemment et les stéroïdes ont également été utilisés dans le traitement médical expulsif des calculs urétéraux. Les chercheurs proposent l'utilisation de la lévo-bupivicaïne anesthésique locale à action prolongée alcalinisée à haute concentration et de la dexaméthasone stéroïde à action prolongée pour la douleur post-urétéroscopie. Il est simple, bon marché, sûr, facile à réaliser et largement disponible.

Contexte L'injection intraluminale d'anesthésiques locaux (LA) dans l'uretère a déjà été étudiée dans des modèles animaux. Burdgya et al en 1986, URSS ont examiné les effets de LA sur les uretères de cobaye. Le potentiel d'action du muscle lisse urétéral a une composante rapide initiale consistant en des pointes répétées qui se décomposent progressivement et une composante lente ultérieure, c'est-à-dire un plateau. Ce potentiel d'action s'accompagne d'une brève contraction. Deux effets opposés de l'AL se produisent sur le muscle lisse urétéral : de faibles concentrations de procaïne, de lidocaïne et de tétracaïne (0,1-1 mM) à pH 7,4 ont augmenté la durée du plateau lent des potentiels d'action évoqués. À des concentrations plus élevées, la lidocaïne (5 mM) et la tétracaïne (0,5 mM) ont provoqué une inhibition complète des potentiels d'action évoqués et des contractions phasiques. La procaïne 5 mM a principalement inhibé les réponses contractiles. Un pH élevé (9) augmentait significativement tandis qu'un pH bas (pH 6) diminuait l'action inhibitrice de la procaïne et de la lidocaïne. La tétracaïne avait l'action inhibitrice la plus puissante sur le muscle lisse de l'uretère avec l'action stimulante la plus faible, tandis que la lidocaïne avait un effet inhibiteur plus fort sur le muscle lisse de l'uretère que la procaïne. Ross et al en 1972 ont rapporté une injection intraluminale de lidocaïne à 2% réduisant l'activité péristaltique dans 5 uretères sur 15 chez leurs patients sans effet dans le groupe restant.

Andersson et Ulmsten ont découvert que l'instillation locale de lidocaïne à 4% chez leurs patients provoquait une brève stimulation initiale suivie d'une activité réduite. Tsuchida en 197 a étudié les uretères de chien pour signaler un effet inhibiteur rapide de la lidocaïne à 4% appliquée à la muqueuse in vivo sans effet lorsqu'elle est appliquée à l'adventice.

Struthers en 1976, dans ses études in vivo sur des chiens, a découvert que l'administration systémique et intraluminale de lidocaïne, de procaïne et de mépivacaïne ne provoquait qu'un hyperpéristaltisme et jamais d'inhibition. Sur et al ont publié une étude sur l'injection intravésicale de ropivacaïne avant la chirurgie urétéroscopique qui a démontré une tendance à la diminution de la douleur et des symptômes mictionnels. Les patients ont reçu cinq injections de 2 ml de ropivacaïne à 0,5 % autour de l'orifice urétéral ou à la cohorte témoin, qui a reçu cinq injections de 2 ml de solution saline normale à 0,9 % à des endroits identiques. Une étude pilote a suggéré que PSD597 (lidocaïne alcalinisée intravésicale) est efficace pour le traitement de la cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse (IC/PBlS), apportant une amélioration à court terme des symptômes chez une proportion substantielle de patients, avec une forte suggestion que la répétition du traitement a un effet potentiellement cumulatif. Un essai contrôlé randomisé comparant l'injection d'eau salée non irritante (placebo) et une demi-injection de lidocaïne tamponnée au pH avant la mise en place d'un stent chez des patients subissant une urétéroscopie est actuellement en cours. À ce jour, il n'existe aucune étude humaine évaluant l'efficacité et l'innocuité de l'injection d'AL à action prolongée alcalinisée à haute concentration pour la douleur post-urétéroscopie sur la base des résultats des études animales décrites ci-dessus.

Le médicament anesthésique choisi pour cette étude est la lévobupivacaïne (Chirocaine™ -) : il s'agit de l'isomère S de la bupivacaïne, un anesthésique local amino-amide largement utilisé en anesthésie régionale, en analgésie postopératoire et dans le traitement de la douleur aiguë et chronique. Ce médicament produit un blocage de la conduction nerveuse sensorielle et motrice, agissant sur les canaux sodiques de la membrane cellulaire - sensibles aux stimuli électriques - mais aussi sur les canaux potassiques et calciques. De plus, il se distingue par un temps d'apparition rapide et une longue durée. Des études pharmacodynamiques in vitro et in vivo montrent que la lévobupivacaïne a la même puissance que la bupivacaïne, bien que la première soit moins susceptible de provoquer une cardiotoxicité et une neurotoxicité.

L'effet des stéroïdes sur la motilité urétérale a déjà été étudié dans des modèles ovins in vitro. Les glucocorticoïdes inhibent la libération de l'enzyme phospholipase A2 qui catalyse la libération d'acide arachidonique à partir des phospholipides membranaires et peut ainsi avoir une action spasmolytique sur l'uretère par une action inhibitrice des prostaglandines. La dexaméthasone a montré l'effet dose-dépendant le plus puissant sur la motilité urétérale, elle bloque la motilité urétérale à des concentrations élevées dans les 24 minutes suivant l'instillation. S'agissant d'un stéroïde à longue durée d'action, sa durée d'action dans les études précédentes sur les blocs nerveux et les injections intra-articulaires est démontrée à 12 semaines.

Population étudiée : 150 patients subissant une urétéroscopie pour des calculs urétéraux :

1. Traitement des calculs urétéraux (y compris les calculs urétéraux proximaux, moyens et distaux) avec ou sans insertion de stent JJ ​​OU
2. Urétéroscopie négative (pas de calcul trouvé)

Pré et peropératoire : obtenir un consentement écrit éclairé avant l'opération avec un score de douleur préopératoire et exclure toute allergie. Régime anesthésique uniforme standardisé dans toutes les urétéroscopies. Post-urétéroscopie : drainer le bassinet du rein