Paikallispuudutus ja steroidi virtsaputkessa (LASTE)

Tutkimuksen perusteet Uretoskopia on laajalti urologiassa suoritettu toimenpide. Kipu on yksi yleisimmistä ureteroskopian jälkeisistä komplikaatioista ja yksi yleisimmistä syistä, joiden vuoksi potilas otetaan uudelleen tämän toimenpiteen jälkeen. Stentin asentaminen ureteroskopian jälkeen voi aiheuttaa kipua, joka vaikuttaa päivittäiseen toimintaan 80 %:lla potilaista. Kipu ureteroskopian jälkeinen on monitekijäinen, eikä tällä hetkellä ole kliinisesti käytettyä erityistä menetelmää sen hoitamiseksi. Paikallispuudutusliuoksen intraluminaalinen injektio virtsaputkeen on tutkittu laajasti eläinmallissa positiivisin tuloksin. Intraluminaalisia injektiosteroideja on myös tutkittu aiemmin ja steroideja on käytetty aiemmin myös lääketieteellisessä karkotushoidossa virtsaputkikivien hoidossa. Tutkijat ehdottavat korkean pitoisuuden alkalisoidun pitkävaikutteisen paikallispuudutuksen levo-bupivikaiinin ja pitkävaikutteisen steroidideksametasonin käyttöä ureteroskopian jälkeiseen kipuun. Se on yksinkertainen, halpa, turvallinen, helppo suorittaa ja laajalti saatavilla.

Tausta Paikallispuudutusaineiden (LA) intraluminaalista injektiota virtsaputkeen on tutkittu aiemmin eläinmalleilla. Burdgya et al vuonna 1986, Neuvostoliitto tutki LA:n vaikutuksia marsun virtsanjohtimiin. Virtsanjohtimen sileän lihaksen toimintapotentiaalilla on alkuvaiheessa nopea komponentti, joka koostuu toistuvista vähitellen rappeutuvista piikeistä ja sitä seuraavasta hitaasta komponentista eli tasanteesta. Tähän toimintapotentiaaliin liittyy lyhyt supistuminen. LA:n kaksi vastakkaista vaikutusta esiintyy virtsanjohtimen sileässä lihaksessa: Prokaiinin, lignokaiinin ja tetrakaiinin alhaiset pitoisuudet (0,1-1 mM) pH:ssa 7,4 pidensivät herätettyjen toimintapotentiaalien hitaan tasangon kestoa. Suuremmilla pitoisuuksilla lignokaiini (5 mM) ja tetrakaiini (0,5 mM) aiheuttivat aiheutettujen toimintapotentiaalien ja faasisten supistusten täydellisen eston. Prokaiini 5 mM esti pääasiassa supistumisvasteita. Korkea pH (9) nosti merkittävästi, kun taas matala pH (pH 6) vähensi prokaiinin ja lignokaiinin estävää vaikutusta. Tetrakaiinilla oli tehokkain estävä vaikutus virtsanjohtimen sileään lihakseen ja heikoin stimuloiva vaikutus, kun taas lignokaiinilla oli voimakkaampi estävä vaikutus virtsanjohtimen sileään lihakseen kuin prokaiini. Ross ym. raportoivat vuonna 1972, että 2 % lignokaiinin intraluminaalinen injektio vähensi peristalttista aktiivisuutta viidellä 15 virtsanjohtimesta potilaillaan ilman vaikutusta jäljellä olevaan ryhmään.

Andersson ja Ulmsten havaitsivat, että 4 % lignokaiinin paikallinen tiputtaminen potilaisiin aiheutti aluksi lyhyen stimulaation, jota seurasi aktiivisuuden väheneminen. Tsuchida tutki vuonna 197 koirien virtsanjohtimia raportoidakseen limakalvolle invivo levitetyn 4-prosenttisen lignokaiinin nopean estävän vaikutuksen ilman vaikutusta adventitiaan.

Struthers vuonna 1976 invivo-koiratutkimuksissaan havaitsi, että lignokaiinin, prokaiinin ja mepivakaiinin sekä systeeminen että intraluminaalinen antaminen aiheutti vain hyperperistalsia eikä koskaan estoa. Sur ym. julkaisivat tutkimuksen ropivakaiinin intravesikaalisella injektiolla ennen ureteroskooppista leikkausta, mikä osoitti kipua ja virtsaamisoireita vähentävän suuntauksen. Potilaat saivat viisi injektiota 2 ml 0,5-prosenttista ropivakaiinia virtsanjohtimen aukon ympärille tai kontrollikohorttiin, jotka saivat viisi 2 ml:n injektiota 0,9-prosenttista normaalia suolaliuosta identtisiin kohtiin. Pilottitutkimus ehdotti, että PSD597 (intravesikaalinen alkalinoitu lidokaiini) on tehokas interstitiaalisen kystiitin/kivuliaan virtsarakon oireyhtymän (IC/PBlS) hoidossa, sillä se parantaa lyhyen aikavälin oireita suurella osalla potilaista. mahdollisesti kumulatiivinen vaikutus. Parhaillaan suoritetaan satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa verrataan ärsyttämättömän suolaveden (plasebo) injektiota ja puolta pH-puskuroidun lidokaiinin injektiota ennen stentin sijoittelua potilaille, joille tehdään virtsaputken tähystys. Tähän mennessä ei ole tehty ihmisillä tehtyä tutkimusta, jossa olisi arvioitu korkean pitoisuuden alkalisoidun pitkävaikutteisen LA-injektion tehokkuutta ja turvallisuutta ureteroskopian jälkeiseen kipuun perustuen edellä esitettyjen eläinkokeiden tuloksiin.

Tähän tutkimukseen valittu anestesialääke on levobupivakaiini (Chirocaine™ -): se on bupivakaiinin S-isomeeri, aminoamidi-paikallinen puudute, jota käytetään laajalti aluepuudutuksessa, leikkauksen jälkeisessä analgesiassa sekä akuutin ja kroonisen kivun hoidossa. Tämä lääke aiheuttaa sensorisen ja motorisen hermon johtumiseston, joka vaikuttaa solukalvon natriumkanaviin - herkkiä sähköärsykkeelle - mutta myös kalium- ja kalsiumkanaviin. Lisäksi se on huomattava nopean alkamisajan ja pitkän keston vuoksi. Farmakodynaamiset tutkimukset in vitro ja in vivo osoittavat, että levobupivakaiinilla on sama voimakkuus kuin bupivakaiinilla, vaikka ensimmäinen ei todennäköisesti aiheuta sydän- ja neurotoksisuutta.

Steroidien vaikutusta virtsanjohtimen motiliteettiin on aiemmin tutkittu in vitro lammasmalleilla. Glukokortikoidit estävät fosfolipaasi A2 -entsyymin vapautumista, joka katalysoi arakidonihapon vapautumista kalvon fosfolipideistä ja voi siten vaikuttaa virtsanjohtimeen spasmolyyttisesti prostaglandiinia estävän vaikutuksen kautta. Deksametasoni on osoittanut tehokkain annosriippuvainen vaikutus virtsanjohtimien motiliteettiin, se estää virtsanjohtimen motiliteettia suurina pitoisuuksina 24 minuutin kuluessa tiputuksesta. Koska se on pitkävaikutteinen steroidi, sen vaikutuksen kesto aikaisemmissa hermoblokkitutkimuksissa ja nivelensisäisissä injektioissa on osoitettu 12 viikon kohdalla.

Tutkimuspopulaatio: 150 potilasta, joille tehdään ureteroskopia virtsaputken kiviä varten:

1. Virtsanjohdekivien hoito (mukaan lukien proksimaaliset, keski- ja distaaliset virtsaputken kivet) JJ-stentin asetuksella tai ilman TAI
2. Negatiivinen ureteroskopia (kiveä ei löytynyt)

Ennen leikkausta ja intraop: Hanki tietoinen kirjallinen suostumus ennen leikkausta ja ennen leikkausta kipupisteet ja sulje pois mahdolliset allergiat. Standardoitu yhtenäinen anestesia-ohjelma kaikissa virtsanlaskututkimuksissa. Postureteroskopia: tyhjennä munuaislantio