Местная анестезия и стероиды в мочеточнике (LASTE)

Обоснование исследования Уретероскопия – широко выполняемая процедура в урологии. Боль является одним из наиболее частых осложнений после уретероскопии и одной из частых причин повторной госпитализации после этой процедуры. Установка стента после уретероскопии может вызвать боль, влияющую на повседневную деятельность у 80% пациентов. Боль после уретероскопии является многофакторной, и в настоящее время не существует конкретного метода, используемого в клинической практике для ее лечения. Внутрипросветная инъекция раствора местного анестетика в мочеточник широко изучалась на животных моделях с положительными результатами. Внутрипросветные инъекции стероидов также изучались ранее, и стероиды также ранее использовались в медицинской экспульсивной терапии камней мочеточников. Исследователи предлагают использовать подщелачивающий местный анестетик длительного действия левобупиваин высокой концентрации и стероид длительного действия дексаметазон для обезболивания после уретероскопии. Он прост, дешев, безопасен, прост в исполнении и широко доступен.

Предпосылки Внутрипросветная инъекция местных анестетиков (МА) в мочеточник ранее изучалась на животных моделях. Burdgya et al. в 1986 г., СССР, исследовали влияние МА на мочеточники морских свинок. Потенциал действия гладкой мускулатуры мочеточника имеет начальный быстрый компонент, состоящий из повторяющихся постепенно затухающих спайков, и последующий медленный компонент – плато. Этот потенциал действия сопровождается коротким сокращением. На гладкую мускулатуру мочеточника проявляются два противоположных эффекта МА: Низкие концентрации прокаина, лигнокаина и тетракаина (0,1-1 мМ) при рН 7,4 увеличивают продолжительность медленного плато вызванных потенциалов действия. В более высоких концентрациях лигнокаин (5 мМ) и тетракаин (0,5 мМ) вызывали полное ингибирование вызванных потенциалов действия и фазовых сокращений. Прокаин 5 мМ преимущественно ингибировал сократительные реакции. Высокий рН (9) значительно увеличивал, в то время как низкий рН (рН 6) снижал ингибирующее действие прокаина и лигнокаина. Тетракаин оказывал наиболее сильное ингибирующее действие на гладкую мускулатуру мочеточника с самым слабым стимулирующим действием, в то время как лигнокаин оказывал более сильное ингибирующее действие на гладкую мускулатуру мочеточника, чем прокаин. Ross и соавт. в 1972 г. сообщили, что внутрипросветная инъекция 2% лигнокаина снижала перистальтику в 5 из 15 мочеточников у их пациентов, но не давала никакого эффекта в оставшейся группе.

Андерссон и Ульмстен обнаружили, что местная инстилляция 4% лигнокаина у их пациентов вызывала первоначальную кратковременную стимуляцию с последующим снижением активности. Tsuchida в 197 исследованиях мочеточников собак сообщил о быстром ингибирующем эффекте 4% лигнокаина, наносимого на слизистую оболочку in vivo, и об отсутствии эффекта при нанесении на адвентицию.

Struthers в 1976 году в своих исследованиях на собаках in vivo обнаружил, что как системное, так и внутрипросветное введение лигнокаина, прокаина и мепивакаина вызывает только гиперперистальтику, а не торможение. Sur и соавт. опубликовали исследование с внутрипузырным введением ропивакаина перед уретероскопической операцией, продемонстрировав тенденцию к уменьшению боли и симптомов мочеиспускания. Пациенты получили пять инъекций 2 мл 0,5% ропивакаина вокруг устья мочеточника или контрольной группе, которая получила пять инъекций 2 мл 0,9% физиологического раствора в идентичных местах. Пилотное исследование показало, что PSD597 (внутривенно подщелаченный лидокаин) эффективен для лечения интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (IC/PBLS), обеспечивая кратковременное улучшение симптомов у значительной части пациентов, с убедительным предположением, что повторение лечения потенциально кумулятивный эффект. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее инъекцию нераздражающей соленой воды (плацебо) и половину инъекции лидокаина с pH-буфером перед установкой стента у пациентов, перенесших уретероскопию. На сегодняшний день нет исследований на людях, оценивающих эффективность и безопасность высококонцентрированных подщелачивающих инъекций МА длительного действия при болях после уретероскопии на основе результатов исследований на животных, описанных выше.

В качестве анестетика для данного исследования был выбран левобупивакаин (Chirocaine™-): это S-изомер бупивакаина, аминоамидный местный анестетик, широко используемый в регионарной анестезии, в послеоперационном обезболивании и при лечении острой и хронической боли. Этот препарат вызывает блокаду проводимости сенсорных и двигательных нервов, действуя на натриевые каналы клеточной мембраны, чувствительные к электрическому раздражителю, а также на калиевые и кальциевые каналы. Кроме того, он отличается быстрым временем начала и большой продолжительностью. Фармакодинамические исследования in vitro и in vivo показывают, что левобупивакаин обладает той же эффективностью, что и бупивакаин, хотя первый с меньшей вероятностью вызывает кардио- и нейротоксичность.

Влияние стероидов на подвижность мочеточников ранее изучалось на моделях овец in vitro. Глюкокортикоиды ингибируют высвобождение фермента фосфолипазы А2, который катализирует высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов и, таким образом, может оказывать спазмолитическое действие на мочеточник за счет ингибирующего простагландин действия. Дексаметазон показал наиболее сильное дозозависимое действие на моторику мочеточников, он блокирует моторику мочеточников в высоких концентрациях в течение 24 минут после закапывания. Будучи стероидом длительного действия, продолжительность его действия в предыдущих исследованиях блокады нервов и внутрисуставных инъекций продемонстрирована на уровне 12 недель.

Исследуемая популяция: 150 пациентов, перенесших уретероскопию по поводу камней мочеточника:

1. Лечение камней мочеточника (включая камни проксимального, среднего и дистального отделов мочеточника) с установкой JJ-стента или без нее ИЛИ
2. Отрицательная уретроскопия (камни не обнаружены)

До и во время операции: получите информированное письменное согласие до операции с предоперационной оценкой боли и исключите любые аллергии. Стандартизированный единый режим анестезии при всех уретероскопиях. После уретероскопии: дренирование почечной лоханки.