Lokalbedövning och steroid i urinledaren (LASTE)

Studierunda Ureteroskopi är ett brett utfört ingrepp inom urologi. Smärta är en av de vanligaste komplikationerna efter ureteroskopi och en av de vanligaste orsakerna till återinläggning efter detta ingrepp. Insättning av en stent efter ureteroskopi kan orsaka smärta som påverkar dagliga aktiviteter hos 80 % av patienterna. Smärta efter ureteroskopi är multifaktoriellt och för närvarande finns det ingen specifik metod som används kliniskt för att behandla detta. Intraluminal injektion av lokalbedövningslösning i urinledaren har studerats omfattande i djurmodellen med positiva resultat. Intraluminala injektionssteroider har också studerats tidigare och steroider har också använts i medicinsk expulsiv terapi för ureteriska stenar tidigare. Utredarna föreslår användning av högkoncentrations alkaliserade långverkande lokalbedövningsmedel levo-bupivicaine och långverkande steroid dexametason för smärta efter ureteroskopi. Det är enkelt, billigt, säkert, lätt att utföra och allmänt tillgängligt.

Bakgrund Intraluminal injektion av lokalanestetika (LA) i urinledaren har studerats tidigare i djurmodeller. Burdgya et al under 1986, USSR undersökte effekterna av LA på urinledare på marsvin. Aktionspotentialen hos ureterisk glatt muskulatur har en initial snabb komponent bestående av upprepade gradvis sönderfallande spikar och en efterföljande långsam komponent, dvs platå. Denna aktionspotential åtföljs av en kort sammandragning. Två motsatta effekter av LA inträffar på ureterisk glatt muskulatur: Låga koncentrationer av prokain, lignokain och tetrakain (0,1-1 mM) vid pH 7,4 ökade varaktigheten av långsam platå av de framkallade aktionspotentialerna. Vid högre koncentrationer orsakade lignokain (5 mM) och tetrakain (0,5 mM) fullständig hämning av framkallade aktionspotentialer och fasiska sammandragningar. Prokain 5 mM hämmade övervägande kontraktila svar. Högt pH (9) ökade signifikant medan lågt pH (pH 6) minskade den hämmande effekten av prokain och lignokain. Tetrakain hade den mest potenta hämmande effekten på urinledarens glatta muskulatur med den svagaste stimulerande effekten medan lignokain hade starkare hämmande effekt på urinledarens glatta muskulatur än prokain. Ross et al rapporterade 1972 intraluminal injektion av 2% lignokain reducerad peristaltisk aktivitet i 5 av 15 urinledare hos sina patienter utan effekt i den återstående gruppen.

Andersson och Ulmsten fann att lokal instillation av 4% lignokain hos deras patienter orsakade en initial kort stimulering följt av minskad aktivitet. Tsuchida studerade 197 hunduretrar för att rapportera omedelbar hämmande effekt av 4 % lignokain applicerat på mucosa invivo utan effekt när det applicerades på adventitia.

Struthers 1976 fann i sina invivo-hundstudier att både systemisk och intraluminal administrering av lignokain, prokain och mepivakain endast orsakade hyperperistalsis och aldrig hämning. Sur et al publicerade en studie med intravesikal injektion av ropivakain innan ureteroskopisk kirurgi visade trender mot minskad smärta och tömningssymptom. Patienterna fick fem injektioner av 2 mL 0,5 % ropivakain runt urinrörsöppningen eller till kontrollkohorten, som fick fem injektioner med 2 mL 0,9 % normal koksaltlösning på identiska platser. En pilotstudie antydde att PSD597 (intravesikalt alkaliniserat lidokain) är effektivt för behandling av interstitiell cystit/smärtande blåsasyndrom (IC/PBlS), vilket ger kortvarig förbättring av symtomen hos en betydande del av patienterna, med en stark antydan om att upprepad behandling har en potentiellt kumulativ effekt. En randomiserad kontrollerad studie som jämför injektion av icke-irriterande saltvatten (placebo) och en halv injektion av pH-buffrat lidokain före stentplacering hos patienter som genomgår ureteroskopi genomförs för närvarande. Hittills finns det ingen studie på människa som utvärderar effektiviteten och säkerheten av alkaliserad långverkande LA-injektion med hög koncentration för postureteroskopisk smärta baserat på resultaten från djurstudierna som beskrivs ovan.

Det anestetiska läkemedlet som valts för denna studie är levobupivakain (Chirocaine™ -): det är S-isomer av bupivakain, ett aminoamid-lokalbedövningsmedel som används i stor utsträckning vid regional anestesi, vid postoperativ analgesi och vid behandling av akut och kronisk smärta. Detta läkemedel producerar sensoriska och motoriska nervledningsblock, som verkar på natriumkanaler i cellmembranet - känsliga för elektrisk stimulans - men också på kalium- och kalciumkanaler. Dessutom är det anmärkningsvärt för en snabb starttid och lång varaktighet. Farmakodynamiska studier in vitro och in vivo visar att levobupivakain har samma styrka som bupivakain, även om det förra är mindre sannolikt att orsaka kardio- och neurotoxicitet.

Effekten av steroider på ureterisk motilitet har tidigare studerats i in vitro fårmodeller. Glukokortikoider hämmar frisättningen av fosfolipas A2-enzym som katalyserar frisättningen av arakidonsyra från membranfosfolipider och därigenom kan ha en spasmolytisk verkan på urinledaren genom en prostaglandin-hämmande verkan. Dexametason har visat den mest potenta dosberoende effekten på den ureterala motiliteten, den blockerar uretermotiliteten i höga koncentrationer inom 24 minuter efter instillation. Eftersom den är en långverkande steroid, har dess verkanstid i tidigare studier på nervblockader och intraartikulära injektioner visat sig vid 12 veckor.

Studiepopulation: 150 patienter som genomgår ureteroskopi för ureteriska stenar:

1. Ureterisk stenbehandling (inklusive proximala, mitten och distala ureteriska stenar) med eller utan JJ stentinsättning ELLER
2. Negativ ureteroskopi (ingen sten hittades)

Pre- och intraop: Skaffa informerat skriftligt samtycke preoperativt med en preoperativ smärtpoäng och uteslut eventuella allergier. Standardiserad enhetlig anestesibehandling i alla ureteroskopier.Post-ureteroskopi: dränera njurbäckenet