Anestésico local e esteroide no ureter (LASTE)

Justificativa do estudo A ureteroscopia é um procedimento amplamente realizado em urologia. A dor é uma das complicações mais comuns após a ureteroscopia e um dos motivos mais comuns de reinternação após esse procedimento. A inserção de um stent pós-ureteroscopia pode causar dor afetando as atividades diárias em 80% dos pacientes. A dor pós-ureteroscopia é multifatorial e atualmente não existe um método específico utilizado clinicamente para tratá-la. A injeção intraluminal de solução de anestésico local no ureter foi extensivamente estudada em modelo animal com resultados positivos. Os esteróides de injeção intraluminal também foram estudados anteriormente e os esteróides também foram usados ​​anteriormente na terapia expulsiva médica para cálculos ureterais. Os pesquisadores estão propondo o uso de levo-bupivicaína, um anestésico local alcalinizado de alta concentração e de ação prolongada, e dexametasona, esteróide de ação prolongada, para dor pós-ureteroscopia. É simples, barato, seguro, fácil de executar e amplamente disponível.

Antecedentes A injeção intraluminal de anestésicos locais (AL) no ureter foi estudada anteriormente em modelos animais. Burdgya et al em 1986, URSS examinou os efeitos do LA em ureteres de cobaias. O potencial de ação do músculo liso ureteral tem um componente inicial rápido que consiste em picos repetidos gradualmente decadentes e um componente lento subseqüente, ou seja, platô. Este potencial de ação é acompanhado por uma breve contração. Dois efeitos opostos do AL ocorrem no músculo liso ureteral: baixas concentrações de procaína, lidocaína e tetracaína (0,1-1 mM) em pH 7,4, aumento da duração do platô lento dos potenciais de ação evocados. Em concentrações mais altas, lidocaína (5mM) e tetracaína (0,5mM) causaram inibição completa dos potenciais de ação evocados e contrações fásicas. A procaína 5mM inibiu predominantemente as respostas contráteis. O pH alto (9) aumentou significativamente enquanto o pH baixo (pH 6) diminuiu a ação inibitória da procaína e lidocaína. A tetracaína teve a ação inibitória mais potente no músculo liso do ureter com a ação estimulante mais fraca, enquanto a lidocaína teve um efeito inibitório mais forte no músculo liso do ureter do que a procaína. Ross et al, em 1972, relataram que a injeção intraluminal de lidocaína a 2% reduziu a atividade peristáltica em 5 de 15 ureteres em seus pacientes, sem efeito no grupo restante.

Andersson e Ulmsten descobriram que a instilação local de lidocaína a 4% em seus pacientes causava uma breve estimulação inicial seguida de atividade reduzida. Tsuchida em 197 estudou ureteres de cães para relatar efeito inibitório imediato de lidocaína a 4% aplicada à mucosa in vivo, sem efeito quando aplicada à adventícia.

Struthers, em 1976, em seus estudos invivo com cães, descobriu que a administração sistêmica e intraluminal de lidocaína, procaína e mepivacaína causava apenas hiperperistaltismo e nunca inibição. Sur et al publicaram um estudo com injeção intravesical de ropivacaína antes da cirurgia ureteroscópica, demonstrando tendências à diminuição da dor e dos sintomas miccionais. Os pacientes receberam cinco injeções de 2 mL de ropivacaína a 0,5% ao redor do orifício ureteral ou para a coorte controle, que recebeu cinco injeções de 2 mL de solução salina normal a 0,9% em locais idênticos. Um estudo piloto sugeriu que PSD597 (lidocaína alcalinizada intravesical) é eficaz no tratamento de cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (IC/PBlS), fornecendo melhora a curto prazo dos sintomas em uma proporção substancial de pacientes, com uma forte sugestão de que repetir o tratamento tem um efeito potencialmente cumulativo. Atualmente, está sendo realizado um estudo controlado randomizado comparando a injeção de água salgada não irritante (placebo) e meia injeção de lidocaína tamponada com pH antes da colocação do stent em pacientes submetidos à ureteroscopia. Até o momento, não há nenhum estudo humano avaliando a eficácia e a segurança da injeção de AL alcalinizado de ação prolongada em alta concentração para dor pós-ureteroscopia com base nos resultados dos estudos em animais descritos acima.

A droga anestésica escolhida para este estudo é a levobupivacaína (Chirocaine™ -): é o isômero S da bupivacaína, um anestésico local aminoamida amplamente utilizado em anestesia regional, em analgesia pós-operatória e no tratamento de dores agudas e crônicas. Essa droga produz bloqueio da condução nervosa sensitiva e motora, atuando nos canais de sódio da membrana celular - sensíveis a estímulos elétricos -, mas também nos canais de potássio e cálcio. Além disso, é notável por um tempo de início rápido e uma longa duração. Estudos farmacodinâmicos in vitro e in vivo mostram que a levobupivacaína tem a mesma potência que a bupivacaína, embora a primeira tenha menor probabilidade de causar cardio e neurotoxicidade.

O efeito dos esteróides na motilidade ureteral foi previamente estudado em modelos de ovelhas in vitro. Os glicocorticóides inibem a liberação da enzima fosfolipase A2, que catalisa a liberação de ácido araquidônico dos fosfolipídios da membrana e, portanto, pode ter uma ação espasmolítica no ureter por uma ação inibitória da prostaglandina. A dexametasona demonstrou o efeito dependente da dose mais potente na motilidade ureteral, bloqueando a motilidade ureteral em altas concentrações dentro de 24 minutos após a instilação. Sendo um esteroide de ação prolongada, sua duração de ação em estudos anteriores de bloqueios nervosos e injeções intra-articulares é demonstrada em 12 semanas.

População do estudo: 150 pacientes submetidos à ureteroscopia para cálculos ureterais:

1. Tratamento de cálculos ureterais (incluindo cálculos ureterais proximais, médios e distais) com ou sem inserção de stent JJ ​​OU
2. Ureteroscopia negativa (nenhum cálculo encontrado)

Pré e intraoperatório: obtenha consentimento informado por escrito no pré-operatório com uma pontuação de dor pré-operatória e exclua quaisquer alergias. Regime anestésico uniforme padronizado em todas as ureteroscopias. Pós-ureteroscopia: drenar a pelve renal