Anestetico locale e steroide nell'uretere (LASTE)

Razionale dello studio L'ureteroscopia è una procedura ampiamente eseguita in urologia. Il dolore è una delle complicanze più comuni dopo l'ureteroscopia e uno dei motivi comuni per la riammissione dopo questa procedura. L'inserimento di uno stent post-ureteroscopico può causare dolore che compromette le attività quotidiane nell'80% dei pazienti. Il dolore post ureteroscopia è multifattoriale e attualmente non esiste un metodo specifico utilizzato clinicamente per trattarlo. L'iniezione intraluminale di soluzione di anestetico locale nell'uretere è stata ampiamente studiata nel modello animale con risultati positivi. Anche gli steroidi per iniezione intraluminale sono stati studiati in precedenza e gli steroidi sono stati utilizzati anche nella terapia espulsiva medica per i calcoli ureterici in precedenza. I ricercatori stanno proponendo l'uso di levo-bupivicaina anestetica locale alcalinizzata ad alta concentrazione e desametasone steroideo a lunga durata d'azione per il dolore post-ureteroscopico. È semplice, economico, sicuro, facile da eseguire e ampiamente disponibile.

Sfondo L'iniezione intraluminale di anestetici locali (LA) nell'uretere è stata studiata in precedenza in modelli animali. Burdgya et al nel 1986, l'URSS ha esaminato gli effetti dell'AL sugli ureteri della cavia. Il potenziale d'azione della muscolatura liscia ureterica ha una componente veloce iniziale costituita da picchi ripetuti che si decompongono gradualmente e una successiva componente lenta, cioè un plateau. Questo potenziale d'azione è accompagnato da una breve contrazione. Due effetti opposti di LA si verificano sulla muscolatura liscia ureterica: basse concentrazioni di procaina, lignocaina e tetracaina (0,1-1 mM) a pH 7,4 aumento della durata del plateau lento dei potenziali d'azione evocati. A concentrazioni più elevate la lignocaina (5 mM) e la tetracaina (0,5 mM) hanno causato la completa inibizione dei potenziali d'azione evocati e delle contrazioni fasiche. La procaina 5mM ha prevalentemente inibito le risposte contrattili. Il pH elevato (9) aumentava significativamente mentre il pH basso (pH 6) diminuiva l'azione inibitoria della procaina e della lidocaina. La tetracaina ha avuto l'azione inibitoria più potente sulla muscolatura liscia dell'uretere con l'azione stimolante più debole, mentre la lignocaina ha avuto un effetto inibitorio più forte sulla muscolatura liscia dell'uretere rispetto alla procaina. Ross et al nel 1972 riportarono che l'iniezione intraluminale di lidocaina al 2% riduceva l'attività peristaltica in 5 ureteri su 15 nei loro pazienti senza alcun effetto nel gruppo rimanente.

Andersson e Ulmsten hanno scoperto che l'instillazione locale di lidocaina al 4% nei loro pazienti causava una breve stimolazione iniziale seguita da una ridotta attività. Tsuchida nel 197 ha studiato gli ureteri del cane per segnalare un immediato effetto inibitorio della lidocaina al 4% applicata alla mucosa in vivo senza alcun effetto quando applicata all'avventizia.

Struthers nel 1976 nei suoi studi sui cani in vivo ha scoperto che la somministrazione sia sistemica che intraluminale di lignocaina, procaina e mepivacaina causava solo iperperistalsi e mai inibizione. Sur et al hanno pubblicato uno studio con l'iniezione intravescicale di ropivacaina prima della chirurgia ureteroscopica che ha dimostrato tendenze verso la diminuzione del dolore e dei sintomi di svuotamento. I pazienti hanno ricevuto cinque iniezioni di 2 ml di ropivacaina allo 0,5% attorno all'orifizio ureterale o alla coorte di controllo, che ha ricevuto cinque iniezioni di 2 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% in posizioni identiche. Uno studio pilota ha suggerito che la PSD597 (lidocaina alcalinizzata intravescicale) è efficace per il trattamento della cistite interstiziale/sindrome della vescica dolorosa (IC/PBlS), fornendo un miglioramento a breve termine dei sintomi in una percentuale sostanziale di pazienti, con un forte suggerimento che la ripetizione del trattamento ha un potenziale effetto cumulativo. È attualmente in corso uno studio controllato randomizzato che confronta l'iniezione di acqua salata non irritante (placebo) e mezza iniezione di lidocaina a pH tamponato prima del posizionamento dello stent nei pazienti sottoposti a ureteroscopia. Fino ad oggi non esistono studi sull'uomo che valutino l'efficacia e la sicurezza dell'iniezione di LA ad alta concentrazione alcalinizzata a lunga durata d'azione per il dolore post-ureteroscopico sulla base dei risultati degli studi sugli animali descritti sopra.

Il farmaco anestetico scelto per questo studio è la levobupivacaina (Chirocaine™ -): è l'isomero S della bupivacaina, un anestetico locale aminoammidico ampiamente utilizzato in anestesia loco-regionale, nell'analgesia postoperatoria e nel trattamento del dolore acuto e cronico. Questo farmaco produce un blocco della conduzione nervosa sensoriale e motoria, agendo sui canali del sodio della membrana cellulare - sensibili allo stimolo elettrico - ma anche sui canali del potassio e del calcio. Inoltre, è notevole per un rapido tempo di insorgenza e una lunga durata. Studi di farmacodinamica in vitro e in vivo mostrano che la levobupivacaina ha la stessa potenza della bupivacaina, sebbene la prima abbia meno probabilità di causare cardiotossicità e neurotossicità.

L'effetto degli steroidi sulla motilità ureterica è stato precedentemente studiato in modelli ovini in vitro. I glucocorticoidi inibiscono il rilascio dell'enzima fosfolipasi A2 che catalizza il rilascio di acido arachidonico dai fosfolipidi di membrana e quindi può avere un'azione spasmolitica sull'uretere mediante un'azione inibitoria delle prostaglandine. Il desametasone ha mostrato il più potente effetto dose-dipendente sulla motilità ureterale, blocca la motilità ureterale ad alte concentrazioni entro 24 minuti dall'instillazione. Essendo uno steroide a lunga durata d'azione, la sua durata d'azione in precedenti studi sui blocchi nervosi e sulle iniezioni intrarticolari è stata dimostrata a 12 settimane.

Popolazione in studio: 150 pazienti sottoposti a ureteroscopia per calcoli ureterali:

1. Trattamento dei calcoli ureterali (inclusi calcoli ureterali prossimali, medi e distali) con o senza inserimento di stent JJ ​​OPPURE
2. Ureteroscopia negativa (nessuna pietra trovata)

Pre e intraoperatorio: ottenere il consenso scritto informato prima dell'intervento con un punteggio del dolore preoperatorio ed escludere eventuali allergie. Regime anestetico uniforme standardizzato in tutte le ureteroscopie. Post-ureteroscopia: drenaggio della pelvi renale