Lokale verdoving en steroïden in de urineleider (LASTE)

Onderzoeksredenering Ureteroscopie is een veel uitgevoerde procedure in de urologie. Pijn is een van de meest voorkomende complicaties na ureteroscopie en een van de meest voorkomende redenen voor heropname na deze procedure. Het inbrengen van een stent na ureteroscopie kan bij 80% van de patiënten pijn veroorzaken die de dagelijkse activiteiten beïnvloedt. Pijn na ureteroscopie is multifactorieel en momenteel is er geen specifieke methode die klinisch wordt gebruikt om dit te behandelen. Intraluminale injectie van lokale anesthesieoplossing in de ureter is uitgebreid bestudeerd in het diermodel met positieve resultaten. Intraluminale injectiesteroïden zijn ook eerder bestudeerd en steroïden zijn eerder ook gebruikt bij medische expulsieve therapie voor ureterstenen. De onderzoekers stellen het gebruik voor van hooggeconcentreerd alkalisch langwerkend lokaal anestheticum levo-bupivicaïne en langwerkende steroïde dexamethason voor pijn na ureteroscopie. Het is eenvoudig, goedkoop, veilig, gemakkelijk uit te voeren en overal verkrijgbaar.

Achtergrond Intraluminale injectie van lokale anesthetica (LA) in de urineleider is eerder bestudeerd in diermodellen. Burdgya et al. onderzochten in 1986, USSR de effecten van LA op de urineleiders van cavia's. Actiepotentieel van gladde spieren in de ureter heeft een initiële snelle component die bestaat uit herhaalde, geleidelijk wegstervende pieken en een daaropvolgende langzame component, dwz een plateau. Dit actiepotentiaal gaat gepaard met een korte contractie. Twee tegengestelde effecten van LA treden op op de gladde spieren van de ureter: Lage concentraties procaïne, lignocaïne en tetracaïne (0,1-1 mM) bij pH 7,4 verhoogden de duur van het langzame plateau van de opgeroepen actiepotentialen. Bij hogere concentraties veroorzaakten lignocaïne (5 mM) en tetracaïne (0,5 mM) volledige remming van opgewekte actiepotentialen en fasische contracties. Procaïne 5 mM remde voornamelijk contractiele reacties. Een hoge pH (9) nam significant toe, terwijl een lage pH (pH 6) de remmende werking van procaïne en lignocaïne verminderde. Tetracaïne had de krachtigste remmende werking op de gladde spieren van de urineleider met de zwakste stimulerende werking, terwijl lignocaïne een sterker remmend effect had op de gladde spieren van de urineleider dan procaïne. Ross et al meldden in 1972 dat intraluminale injectie van 2% lignocaïne de peristaltische activiteit verminderde bij 5 van de 15 urineleiders bij hun patiënten zonder effect bij de overige groep.

Andersson en Ulmsten ontdekten dat lokale instillatie van 4% lignocaïne bij hun patiënten een aanvankelijke korte stimulatie veroorzaakte, gevolgd door verminderde activiteit. Tsuchida bestudeerde in 197 de urineleiders van honden om een ​​onmiddellijk remmend effect te melden van 4% lignocaïne aangebracht op mucosa in vivo zonder effect wanneer toegepast op adventitia.

Struthers ontdekte in 1976 in zijn in vivo hondenstudies dat zowel systemische als intraluminale toediening van lignocaïne, procaïne en mepivacaïne alleen hyperperistaltiek veroorzaakte en nooit remming. Sur et al. publiceerden een studie met intravesicale injectie van ropivacaïne voorafgaand aan ureteroscopische chirurgie en toonden trends in de richting van verminderde pijn en mictiesymptomen. Patiënten kregen vijf injecties van 2 ml 0,5% ropivacaïne rond de ureteropening of naar het controlecohort, die vijf injecties van 2 ml 0,9% normale zoutoplossing kregen op identieke locaties. Een pilootstudie suggereerde dat PSD597 (intravesicale gealkaliseerde lidocaïne) effectief is voor de behandeling van interstitiële cystitis/pijnlijke blaassyndroom (IC/PBlS) en op korte termijn verlichting van de symptomen geeft bij een aanzienlijk deel van de patiënten, met een sterke suggestie dat het herhalen van de behandeling een potentieel cumulatief effect. Er wordt momenteel een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd waarin de injectie van niet-irriterend zout water (placebo) wordt vergeleken met een halve injectie van pH-gebufferde lidocaïne voordat de stent wordt geplaatst bij patiënten die ureteroscopie ondergaan. Tot op heden is er geen studie bij mensen die de werkzaamheid en veiligheid beoordeelt van een hoge concentratie gealkaliseerde langwerkende LA-injectie voor pijn na ureteroscopie op basis van de resultaten van de hierboven beschreven dierstudies.

Het anestheticum dat voor dit onderzoek is gekozen, is levobupivacaïne (Chirocaine™ -): het is de S-isomeer van bupivacaïne, een amino-amide lokaal anestheticum dat veel wordt gebruikt bij regionale anesthesie, bij postoperatieve analgesie en bij de behandeling van acute en chronische pijn. Dit medicijn veroorzaakt een sensorische en motorische zenuwgeleidingsblokkade, die inwerkt op natriumkanalen van het celmembraan - gevoelig voor elektrische prikkels - maar ook op kalium- en calciumkanalen. Bovendien is het opmerkelijk vanwege een snelle aanvangstijd en een lange duur. In vitro en in vivo farmacodynamische onderzoeken tonen aan dat levobupivacaïne dezelfde potentie heeft als bupivacaïne, hoewel het minder waarschijnlijk is dat levobupivacaïne cardio- en neurotoxiciteit veroorzaakt.

Het effect van steroïden op de beweeglijkheid van de urineleider is eerder bestudeerd in in vitro schapenmodellen. Glucocorticoïden remmen de afgifte van het enzym fosfolipase A2, dat de afgifte van arachidonzuur uit membraanfosfolipiden katalyseert en daardoor een spasmolytische werking op de urineleider kan hebben door een prostaglandine-remmende werking. Dexamethason heeft het krachtigste dosisafhankelijke effect op de uretermotiliteit laten zien, het blokkeert de uretermotiliteit in hoge concentraties binnen 24 minuten na instillatie. Omdat het een langwerkende steroïde is, is de werkingsduur ervan in eerdere onderzoeken naar zenuwblokkades en intra-articulaire injecties aangetoond na 12 weken.

Studiepopulatie: 150 patiënten die ureteroscopie ondergingen voor ureterstenen:

1. Behandeling van ureterstenen (inclusief proximale, mid- en distale ureterstenen) met of zonder JJ-stentinsertie OF
2. Negatieve ureteroscopie (geen steen gevonden)

Pre en intraop: verkrijg preoperatief geïnformeerde schriftelijke toestemming met een preoperatieve pijnscore en sluit eventuele allergieën uit. Gestandaardiseerd uniform anesthesieregime bij alle ureteroscopieën. Post-ureteroscopie: draineer het nierbekken