Lokalbedøvelse og steroid i urinlederen (LASTE)

Studiebegrunnelse Ureteroskopi er en mye utført prosedyre innen urologi. Smerte er en av de vanligste komplikasjonene etter ureteroskopi og en av de vanlige årsakene til gjeninnleggelse etter denne prosedyren. Innsetting av stent etter ureteroskopi kan forårsake smerte som påvirker daglige aktiviteter hos 80 % av pasientene. Smerte etter ureteroskopi er multifaktoriell og for tiden er det ingen spesifikk metode som brukes klinisk for å behandle dette. Intraluminal injeksjon av lokalbedøvelsesløsning i urinlederen har blitt grundig studert i dyremodellen med positive resultater. Intraluminale injeksjonssteroider har også blitt studert tidligere, og steroider har også blitt brukt i medisinsk utdrivende terapi for ureteriske steiner tidligere. Etterforskerne foreslår bruk av høykonsentrasjon alkalinisert langtidsvirkende lokalbedøvelse levo-bupivicain og langtidsvirkende steroid deksametason for smerte etter ureteroskopi. Det er enkelt, billig, trygt, lett å utføre og allment tilgjengelig.

Bakgrunn Intraluminal injeksjon av lokalbedøvelse (LA) i urinlederen er tidligere studert i dyremodeller. Burdgya et al i 1986 undersøkte USSR effekten av LA på urinledere fra marsvin. Aksjonspotensialet til ureterisk glatt muskulatur har en initial rask komponent bestående av gjentatte, gradvis avtagende pigger og en påfølgende langsom komponent, dvs. platå. Dette handlingspotensialet er ledsaget av en kort sammentrekning. To motsatte effekter av LA forekommer på ureterisk glatt muskulatur: Lave konsentrasjoner av prokain, lignokain og tetrakain (0,1-1 mM) ved pH 7,4 økte varigheten av sakte platå av de fremkalte handlingspotensialene. Ved høyere konsentrasjoner forårsaket lignokain (5mM) og tetrakain (0,5mM) fullstendig hemming av fremkalte handlingspotensialer og fasiske sammentrekninger. Procaine 5mM hemmet hovedsakelig kontraktile responser. Høy pH (9) økte signifikant mens lav pH (pH 6) reduserte den hemmende virkningen av prokain og lignokain. Tetrakain hadde den mest potente hemmende virkningen på urinlederens glatte muskel med den svakeste stimulerende virkningen, mens lignokain hadde sterkere hemmende effekt på urinlederens glatte muskel enn prokain. Ross et al rapporterte i 1972 intraluminal injeksjon av 2 % lignokain redusert peristaltisk aktivitet i 5 av 15 urinledere hos sine pasienter uten effekt i den gjenværende gruppen.

Andersson og Ulmsten fant at lokal instillasjon av 4 % lignokain hos pasientene deres forårsaket en innledende kort stimulering etterfulgt av redusert aktivitet. Tsuchida i 197 studerte hundens urinledere for å rapportere om umiddelbar hemmende effekt av 4 % lignokain påført slimhinnen invivo uten effekt når det ble brukt på adventitia.

Struthers i 1976 fant i sine invivo-hundestudier at både systemisk og intraluminal administrering av lignokain, prokain og mepivakain kun forårsaket hyperperistalsis og aldri hemming. Sur et al publiserte en studie med intravesikal injeksjon av ropivakain før ureteroskopisk kirurgi viste trender mot redusert smerte og tømningssymptomer. Pasientene fikk fem injeksjoner med 2 mL 0,5 % ropivakain rundt urinrørsåpningen eller til kontrollkohorten, som fikk fem injeksjoner med 2 mL 0,9 % normalt saltvann på identiske steder. En pilotstudie antydet at PSD597 (intravesikalt alkalisert lidokain) er effektivt for behandling av interstitiell blærebetennelse/smertefull blæresyndrom (IC/PBlS), og gir kortsiktig lindring av symptomene hos en betydelig andel av pasientene, med en sterk antydning om at gjentakelse av behandlingen har en potensielt kumulativ effekt. En randomisert kontrollert studie som sammenligner injeksjon av ikke-irriterende saltvann (placebo), og en halv injeksjon av pH-bufret lidokain før stentplassering hos pasienter som gjennomgår ureteroskopi, utføres for tiden. Til dags dato er det ingen studier på mennesker som vurderer effektiviteten og sikkerheten til høykonsentrasjons-alkalisert langtidsvirkende LA-injeksjon for smerter etter ureteroskopi basert på resultatene fra dyrestudiene skissert ovenfor.

Det anestetiske stoffet som er valgt for denne studien er levobupivakain (Chirocaine™ -): det er S-isomer av bupivakain, et aminoamid lokalbedøvelse som er mye brukt i regional anestesi, i postoperativ analgesi og i behandling av akutte og kroniske smerter. Dette stoffet produserer sensorisk og motorisk nerveledningsblokk, som virker på natriumkanaler i cellemembranen - følsomme for elektrisk stimulus - men også på kalium- og kalsiumkanaler. Dessuten er det bemerkelsesverdig for en rask oppstartstid og lang varighet. In vitro og in vivo farmakodynamiske studier viser at levobupivakain har samme styrke som bupivakain, selv om førstnevnte er mindre sannsynlig å forårsake kardio- og nevrotoksisitet.

Effekten av steroider på ureterisk motilitet er tidligere studert i in vitro sauemodeller. Glukokortikoider hemmer frigjøringen av fosfolipase A2-enzym som katalyserer frigjøringen av arakidonsyre fra membranfosfolipider og derved kan ha en spasmolytisk virkning på urinlederen ved en prostaglandin-hemmende virkning. Deksametason har vist den mest potente doseavhengige effekten på uretermotiliteten, den blokkerer uretermotiliteten i høye konsentrasjoner innen 24 minutter etter instillasjon. Siden det er et langtidsvirkende steroid, er dets virkningsvarighet i tidligere studier på nerveblokker og intraartikulære injeksjoner vist ved 12 uker.

Studiepopulasjon: 150 pasienter som gjennomgår ureteroskopi for ureteriske steiner:

1. Ureterisk steinbehandling (inkludert proksimale, midtre og distale ureteriske steiner) med eller uten JJ-stentinnsetting ELLER
2. Negativ ureteroskopi (ingen stein funnet)

Pre- og intraop: Innhent informert skriftlig samtykke preoperativt med preoperativ smertescore, og utelukk eventuelle allergier. Standardisert enhetlig anestesiregime i alle ureteroskopier. Postureteroskopi: drener nyrebekkenet