Ensayo antihipertensivo de China en accidente cerebrovascular isquémico agudo II (CATIS-2)

El accidente cerebrovascular es la principal causa de muerte en China y la segunda causa de muerte en el mundo. Además, el accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad a largo plazo en todo el mundo y una carga financiera importante para la sociedad. Se estima que probablemente hay más de 3 millones de accidentes cerebrovasculares nuevos cada año en China. En 2013, más de 1,9 millones de adultos chinos murieron a causa de un accidente cerebrovascular, lo que representó un aumento del 47,7 % con respecto a los 1,3 millones de 1990.

La presión arterial (PA) elevada es común en la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico y ocurre en ≥75% de todos los pacientes. El aumento temprano de la PA después de un accidente cerebrovascular isquémico a menudo refleja una hipertensión crónica no controlada. Además, las posibles causas de este aumento transitorio incluyen alteraciones en la autorregulación cerebral, daño o compresión de las regiones cerebrales que regulan la PA, alteraciones neuroendocrinas y mecanismos no específicos como dolor de cabeza, retención de orina y estrés psicológico. Varios ensayos clínicos han probado los efectos de la reducción inmediata de la PA sobre los resultados clínicos adversos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y mostraron un efecto neutral sobre la muerte o la dependencia. El China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) sugirió un efecto beneficioso de la reducción de la PA sobre la muerte o una discapacidad grave (odds ratio [OR] 0,73, intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,55-0,96, p=0,03) y accidente cerebrovascular recurrente (OR 0,25, IC 95% 0,08-0,74, p=0,01) entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que recibieron tratamiento antihipertensivo entre 24 y 48 horas en un análisis de subgrupos. Existen importantes lagunas de conocimiento en el manejo de la PA en el ictus isquémico agudo, como cuándo es el momento óptimo para iniciar el tratamiento antihipertensivo.

Los investigadores proponen realizar un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico para probar la hipótesis principal de si el tratamiento antihipertensivo temprano que comienza entre las primeras 24 a 48 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular isquémico agudo reducirá el riesgo de letalidad combinada y discapacidad mayor (modificado). Puntuación en la escala de Rankin ≥3) a los tres meses en comparación con el tratamiento antihipertensivo tardío (a partir del día 8 después del inicio del ictus). Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se asignarán aleatoriamente dentro de las primeras 24 a 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular a los grupos de tratamiento temprano y tardío. Los pacientes del grupo de tratamiento temprano recibirán inmediatamente un tratamiento antihipertensivo destinado a reducir la PA sistólica promedio en un 10-20 % (con una reducción media del 15 %) dentro de las primeras 24 horas, logrando una PA sistólica/diastólica promedio <140/90 mmHg dentro de cinco días, y manteniendo este nivel después. Los pacientes en el grupo de tratamiento retrasado suspenderán los medicamentos antihipertensivos durante los primeros siete días. Posteriormente, ambos grupos recibirán tratamiento antihipertensivo con una meta de PA sistólica/diastólica promedio <140/90 mmHg. El criterio principal de valoración del estudio será un resultado compuesto de muerte y discapacidad grave (puntuación de la escala de Rankin modificada ≥3) tres meses después de la aleatorización. El principal criterio de valoración secundario será el primer accidente cerebrovascular recurrente (hemorrágico o isquémico) dentro de los tres meses. Otros criterios de valoración secundarios incluyen la puntuación categórica ordenada de 7 niveles de la escala de Rankin modificada, la mortalidad por todas las causas, los eventos vasculares importantes, el deterioro cognitivo y la calidad de vida relacionada con la salud a los tres meses.

En el Ensayo Antihipertensivo de China propuesto en Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo II (CATIS-2), los investigadores reclutarán a 4776 pacientes (2388 para cada grupo) de 100 hospitales dentro de la Red de Investigación Clínica de Accidentes Cerebrovasculares de China. Los criterios de elegibilidad para los participantes del ensayo incluyen edad ≥40 años, accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN), inicio de los síntomas entre 24 y 48 horas y una PA sistólica promedio entre 140 y 200 mmHg. El estudio propuesto proporciona un poder estadístico del 85 % para detectar una reducción del 15 % en el criterio principal de valoración del estudio a los tres meses con un nivel de significancia de 0,05 para una prueba bilateral. Según la experiencia de nuestro ensayo CATIS anterior, asumimos una tasa de eventos del 25 % para el resultado principal del estudio y una posible pérdida durante el seguimiento del 5 % durante tres meses. Para lograr los objetivos del estudio CATIS-2, planeamos:

1. Reclutar y aleatorizar a 4776 pacientes elegibles (2388 para cada grupo) al grupo de tratamiento antihipertensivo temprano o al grupo de tratamiento antihipertensivo tardío de acuerdo con los criterios de elegibilidad del estudio;
2. Lograr y mantener los objetivos de tratamiento previstos para la presión arterial en los grupos de aleatorización;
3. Seguir una estrategia de todo el estudio para fomentar un estándar de atención basado en pautas clínicas para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo distinto de la PA para todos los participantes;
4. Obtener datos de seguimiento sobre criterios de valoración clínicos, estado neurológico y funcional, función cognitiva y calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) para cada participante de acuerdo con el protocolo del estudio; y
5. Estimar el efecto del tratamiento antihipertensivo temprano frente al tratamiento tardío en los criterios de valoración primarios y secundarios según el análisis por intención de tratar y realizar análisis de subgrupos predefinidos.

El estudio CATIS-2 proporcionará información importante para el desarrollo de guías clínicas en el manejo temprano de la PA entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor.