Kina antihypertensive forsøk i akutt iskemisk slag II (CATIS-2)

Hjerneslag er den ledende dødsårsaken i Kina og den nest største dødsårsaken i verden. I tillegg er hjerneslag den ledende årsaken til langvarig funksjonshemming over hele verden og en stor økonomisk belastning for samfunnet. Det er anslått at det sannsynligvis er mer enn 3 millioner nye slag hvert år i Kina. I 2013 døde mer enn 1,9 millioner voksne kinesiske av hjerneslag, noe som representerte en økning på 47,7 % fra 1,3 millioner i 1990.

Forhøyet blodtrykk (BP) er vanlig i den akutte fasen av iskemisk slag, og forekommer hos ≥75 % av alle pasienter. Den tidlige BP-økningen etter iskemisk hjerneslag reflekterer ofte ukontrollert kronisk hypertensjon. I tillegg inkluderer de potensielle årsakene til denne forbigående økningen forstyrret cerebral autoregulering, skade eller kompresjon av hjerneregioner som regulerer BP, nevroendokrine forstyrrelser og uspesifikke mekanismer som hodepine, urinretensjon og psykologisk stress. Flere kliniske studier har testet effekten av umiddelbar BP-senking på uønskede kliniske utfall hos pasienter med akutt iskemisk hjerneslag og viste en nøytral effekt på død eller avhengighet. The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) antydet en gunstig effekt av blodtrykksreduksjon på død eller større funksjonshemming (oddsforhold [OR] 0,73, 95 % konfidensintervall [KI] 0,55-0,96, p=0,03) og tilbakevendende slag (OR 0,25, 95 % KI 0,08-0,74, p=0,01) blant pasienter med akutt iskemisk hjerneslag som fikk antihypertensiv behandling mellom 24-48 timer i en undergruppeanalyse. Det er viktige kunnskapshull i BP-håndtering ved akutt iskemisk hjerneslag, som når er det optimale tidspunktet for oppstart av antihypertensiv behandling.

Etterforskerne foreslår å gjennomføre en multisenter randomisert kontrollert studie for å teste den primære hypotesen om hvorvidt tidlig antihypertensiv behandling som starter mellom de første 24-48 timene etter utbruddet av et akutt iskemisk slag vil redusere risikoen for sammensatt dødsfall og alvorlig funksjonshemming (modifisert). Rankin-skala-score ≥3) etter tre måneder sammenlignet med forsinket antihypertensiv behandling (starter på dag 8 etter hjerneslag). Pasienter med akutt iskemisk hjerneslag vil bli tilfeldig fordelt innen de første 24-48 timene etter slagdebut til de tidlige og forsinkede behandlingsgruppene. Pasienter i den tidlige behandlingsgruppen vil umiddelbart motta antihypertensiv behandling rettet mot å senke gjennomsnittlig systolisk BP med 10-20 % (med en gjennomsnittlig reduksjon på 15 %) innen de første 24 timene, og oppnå en gjennomsnittlig systolisk/diastolisk BP <140/90 mmHg innen fem dager, og opprettholde dette nivået etterpå. Pasienter i gruppen med forsinket behandling vil seponere antihypertensive medisiner de første syv dagene. Deretter vil begge gruppene få antihypertensiv behandling med et gjennomsnittlig systolisk/diastolisk blodtrykksmål på <140/90 mmHg. Det primære studiens endepunkt vil være et sammensatt resultat av død og alvorlig funksjonshemming (modifisert Rankin Scale-score ≥3) tre måneder etter randomisering. Det viktigste sekundære endepunktet vil være det første tilbakevendende hjerneslaget (hemorragisk eller iskemisk) innen tre måneder. Andre sekundære endepunkter inkluderer ordnet 7-nivås kategorisk poengsum av den modifiserte Rankin-skalaen, dødelighet av alle årsaker, store vaskulære hendelser, kognitiv svekkelse og helserelatert livskvalitet etter tre måneder.

I den foreslåtte China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke II (CATIS-2), vil etterforskerne rekruttere 4 776 pasienter (2 388 for hver gruppe) fra 100 sykehus innenfor China Stroke Clinical Research Network. Kvalifikasjonskriterier for studiedeltakerne inkluderer alder ≥40 år, akutt iskemisk hjerneslag bekreftet ved computertomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI), symptomdebut mellom 24-48 timer og gjennomsnittlig systolisk BP mellom 140-200 mmHg. Den foreslåtte studien gir 85 % statistisk kraft til å oppdage en 15 % reduksjon i primærstudiens endepunkt etter tre måneder ved et signifikansnivå på 0,05 for en tosidig test. Basert på erfaring fra vår forrige CATIS-studie, antok vi en hendelsesrate på 25 % for det primære studieresultatet og potensielt tap til oppfølging på 5 % over tre måneder. For å oppnå CATIS-2-studiemålene planlegger vi å:

1. Rekrutter og randomiser 4 776 kvalifiserte pasienter (2 388 for hver gruppe) til den tidlige antihypertensive behandlingsgruppen eller den forsinkede antihypertensive behandlingsgruppen i henhold til studiekvalifikasjonskriteriene;
2. Oppnå og opprettholde målbehandlingsmål for BP i randomiseringsgruppene;
3. Følg en studieomfattende strategi for å oppmuntre til en standard for omsorg basert på kliniske retningslinjer for behandling av akutt iskemisk hjerneslag annet enn BP for alle deltakerne;
4. Innhente oppfølgingsdata om kliniske endepunkter, nevrologisk og funksjonell status, kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet (HRQoL) for hver deltaker i henhold til studieprotokollen; og
5. Estimer effekten av tidlig antihypertensiv behandling vs. forsinket behandling på de primære og sekundære endepunktene i henhold til intensjon-å-behandle-analyse og utfør forhåndsdefinerte undergruppeanalyser.

CATIS-2-studien vil gi viktig informasjon for utvikling av kliniske retningslinjer for tidlig behandling av BP blant pasienter med akutt iskemisk hjerneslag for å redusere dødelighet og alvorlig funksjonshemming.