Ensaio Anti-hipertensivo da China no AVC Isquêmico Agudo II (CATIS-2)

O AVC é a principal causa de morte na China e a segunda principal causa de morte no mundo. Além disso, o AVC é a principal causa de incapacidade de longo prazo em todo o mundo e um grande encargo financeiro para a sociedade. Estima-se que provavelmente haja mais de 3 milhões de novos derrames todos os anos na China. Em 2013, mais de 1,9 milhão de adultos chineses morreram de AVC, o que representou um aumento de 47,7% em relação a 1,3 milhão em 1990.

A pressão arterial (PA) elevada é comum na fase aguda do AVC isquêmico, ocorrendo em ≥75% de todos os pacientes. O aumento precoce da PA após AVC isquêmico geralmente reflete hipertensão crônica descontrolada. Além disso, as causas potenciais desse aumento transitório incluem autorregulação cerebral perturbada, dano ou compressão de regiões cerebrais que regulam a PA, distúrbios neuroendócrinos e mecanismos inespecíficos, como cefaléia, retenção urinária e estresse psicológico. Vários ensaios clínicos testaram os efeitos da redução imediata da PA em resultados clínicos adversos em pacientes com AVC isquêmico agudo e mostraram um efeito neutro na morte ou dependência. O China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) sugeriu um efeito benéfico da redução da PA na morte ou incapacidade grave (odds ratio [OR] 0,73, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,55-0,96, p=0,03) e AVC recorrente (OR 0,25, 95% CI 0,08-0,74, p=0,01) entre pacientes com AVC isquêmico agudo que receberam tratamento anti-hipertensivo entre 24-48 horas em uma análise de subgrupo. Existem importantes lacunas de conhecimento no manejo da PA no AVC isquêmico agudo, como quando é o momento ideal para iniciar o tratamento anti-hipertensivo.

Os investigadores propõem a realização de um estudo controlado randomizado multicêntrico para testar a hipótese primária de se o tratamento anti-hipertensivo precoce, iniciado entre as primeiras 24-48 horas após o início de um AVC isquêmico agudo, reduzirá o risco de letalidade composta e incapacidade grave (modificado Pontuação da escala de Rankin ≥3) em três meses em comparação com o tratamento anti-hipertensivo tardio (começando no dia 8 após o início do AVC). Os pacientes com AVC isquêmico agudo serão distribuídos aleatoriamente nas primeiras 24-48 horas após o início do AVC para os grupos de tratamento precoce e tardio. Os pacientes do grupo de tratamento precoce receberão imediatamente tratamento anti-hipertensivo com o objetivo de reduzir a PA sistólica média em 10-20% (com redução média de 15%) nas primeiras 24 horas, atingindo uma PA sistólica/diastólica média <140/90 mmHg dentro cinco dias, e mantendo esse nível depois. Os pacientes do grupo de tratamento tardio interromperão os medicamentos anti-hipertensivos nos primeiros sete dias. Depois disso, ambos os grupos receberão tratamento anti-hipertensivo com meta de PA sistólica/diastólica média <140/90 mmHg. O desfecho primário do estudo será um resultado composto de morte e incapacidade grave (pontuação da Escala de Rankin modificada ≥3) três meses após a randomização. O principal desfecho secundário será o primeiro AVC recorrente (hemorrágico ou isquêmico) em três meses. Outros desfechos secundários incluem escore categórico ordenado de 7 níveis da Escala de Rankin modificada, mortalidade por todas as causas, eventos vasculares importantes, comprometimento cognitivo e qualidade de vida relacionada à saúde em três meses.

No proposto China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke II (CATIS-2), os investigadores recrutarão 4.776 pacientes (2.388 para cada grupo) de 100 hospitais da China Stroke Clinical Research Network. Os critérios de elegibilidade para os participantes do estudo incluem idade ≥40 anos, AVC isquêmico agudo confirmado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI), início dos sintomas entre 24-48 horas e PA sistólica média entre 140-200 mmHg. O estudo proposto fornece poder estatístico de 85% para detectar uma redução de 15% no desfecho primário do estudo em três meses a um nível de significância de 0,05 para um teste bilateral. Com base na experiência de nosso estudo CATIS anterior, assumimos uma taxa de eventos de 25% para o desfecho primário do estudo e perda potencial de acompanhamento de 5% em três meses. Para atingir os objetivos do estudo CATIS-2, planejamos:

1. Recrutar e randomizar 4.776 pacientes elegíveis (2.388 para cada grupo) para o grupo de tratamento anti-hipertensivo precoce ou o grupo de tratamento anti-hipertensivo tardio de acordo com os critérios de elegibilidade do estudo;
2. Atingir e manter as metas de tratamento alvo para BP nos grupos de randomização;
3. Seguir uma estratégia em todo o estudo para incentivar um padrão de atendimento baseado em diretrizes clínicas para o tratamento de AVC isquêmico agudo, exceto PA para todos os participantes;
4. Obter dados de acompanhamento sobre desfechos clínicos, estado neurológico e funcional, função cognitiva e qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) para cada participante de acordo com o protocolo do estudo; e
5. Estimar o efeito do tratamento anti-hipertensivo precoce versus tratamento tardio nos desfechos primários e secundários de acordo com a análise de intenção de tratar e realizar análises de subgrupos predefinidos.

O estudo CATIS-2 fornecerá informações importantes para o desenvolvimento de diretrizes clínicas no manejo precoce da pressão arterial entre pacientes com AVC isquêmico agudo para reduzir a mortalidade e incapacidade grave.