Kina antihypertensiva försök vid akut ischemisk stroke II (CATIS-2)

Stroke är den vanligaste dödsorsaken i Kina och den näst vanligaste dödsorsaken i världen. Dessutom är stroke den främsta orsaken till långvariga funktionshinder över hela världen och en stor ekonomisk börda för samhället. Det uppskattas att det förmodligen finns mer än 3 miljoner nya stroke varje år i Kina. Under 2013 dog mer än 1,9 miljoner vuxna kineser av stroke, vilket representerade en ökning med 47,7 % från 1,3 miljoner 1990.

Förhöjt blodtryck (BP) är vanligt i den akuta fasen av ischemisk stroke och förekommer hos ≥75 % av alla patienter. Den tidiga BP-ökningen efter ischemisk stroke återspeglar ofta okontrollerad kronisk hypertoni. Dessutom inkluderar de potentiella orsakerna till denna övergående ökning störd cerebral autoreglering, skada eller kompression av hjärnregioner som reglerar BP, neuroendokrina störningar och ospecifika mekanismer som huvudvärk, urinretention och psykologisk stress. Flera kliniska prövningar har testat effekterna av omedelbar blodtryckssänkning på negativa kliniska resultat hos patienter med akut ischemisk stroke och visade en neutral effekt på död eller beroende. The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) antydde en gynnsam effekt av blodtryckssänkning vid dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning (oddskvot [OR] 0,73, 95 % konfidensintervall [CI] 0,55-0,96, p=0,03) och återkommande stroke (OR 0,25, 95 % KI 0,08-0,74, p=0,01) bland patienter med akut ischemisk stroke som fick antihypertensiv behandling mellan 24-48 timmar i en subgruppsanalys. Det finns viktiga kunskapsluckor i BP-hanteringen vid akut ischemisk stroke, till exempel när är den optimala tiden för att påbörja antihypertensiv behandling.

Utredarna föreslår att genomföra en randomiserad kontrollerad multicenterstudie för att testa den primära hypotesen om huruvida tidig antihypertensiv behandling som startar mellan de första 24-48 timmarna efter uppkomsten av en akut ischemisk stroke kommer att minska risken för sammansatt fall-dödsfall och allvarlig funktionsnedsättning (modifierad). Rankin-skalapoäng ≥3) efter tre månader jämfört med fördröjd antihypertensiv behandling (med början dag 8 efter strokedebut). Patienter med akut ischemisk stroke kommer att slumpmässigt fördelas inom de första 24-48 timmarna efter strokedebut till de tidiga och fördröjda behandlingsgrupperna. Patienter i den tidiga behandlingsgruppen kommer omedelbart att få blodtryckssänkande behandling som syftar till att sänka det genomsnittliga systoliska blodtrycket med 10-20 % (med en genomsnittlig minskning på 15 %) inom de första 24 timmarna, för att uppnå ett genomsnittligt systoliskt/diastoliskt blodtryck <140/90 mmHg inom fem dagar och bibehålla denna nivå efteråt. Patienter i gruppen med försenad behandling kommer att avbryta antihypertensiva läkemedel under de första sju dagarna. Därefter kommer båda grupperna att få antihypertensiv behandling med ett genomsnittligt systoliskt/diastoliskt blodtrycksmål på <140/90 mmHg. Studiens primära effektmått kommer att vara ett sammansatt resultat av död och allvarlig funktionsnedsättning (modifierad Rankin Scale-poäng ≥3) tre månader efter randomisering. Det huvudsakliga sekundära effektmåttet kommer att vara den första återkommande stroke (hemorragisk eller ischemisk) inom tre månader. Andra sekundära effektmått inkluderar ordnad 7-nivås kategorisk poäng av den modifierade Rankin-skalan, dödlighet av alla orsaker, större vaskulära händelser, kognitiv försämring och hälsorelaterad livskvalitet efter tre månader.

I den föreslagna kinesiska antihypertensiva studien vid akut ischemisk stroke II (CATIS-2) kommer utredarna att rekrytera 4 776 patienter (2 388 för varje grupp) från 100 sjukhus inom China Stroke Clinical Research Network. Behörighetskriterier för försöksdeltagarna inkluderar ålder ≥40 år, akut ischemisk stroke bekräftad med datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT), symptomdebut mellan 24-48 timmar och ett genomsnittligt systoliskt BP mellan 140-200 mmHg. Den föreslagna studien ger 85 % statistisk styrka för att upptäcka en 15 % minskning av den primära studiens effektmått efter tre månader vid en signifikansnivå på 0,05 för ett dubbelsidigt test. Baserat på erfarenhet från vår tidigare CATIS-studie antog vi en händelsefrekvens på 25 % för det primära studieresultatet och en potentiell förlust av uppföljning på 5 % under tre månader. För att uppnå CATIS-2-studiemålen planerar vi att:

1. Rekrytera och randomisera 4 776 kvalificerade patienter (2 388 för varje grupp) till den tidiga antihypertensiva behandlingsgruppen eller den försenade antihypertensiva behandlingsgruppen enligt studiens behörighetskriterier;
2. Uppnå och upprätthåll mål för behandlingsmål för BP i randomiseringsgrupperna;
3. Följ en studieomfattande strategi för att uppmuntra en standardvård baserad på kliniska riktlinjer för behandling av annan akut ischemisk stroke än BP för alla deltagare;
4. Skaffa uppföljningsdata om kliniska effektmått, neurologiskt och funktionellt tillstånd, kognitiv funktion och hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) för varje deltagare enligt studieprotokollet; och
5. Uppskatta effekten av tidig antihypertensiv behandling kontra fördröjd behandling på de primära och sekundära effektmåtten enligt intention-to-treat-analys och utför fördefinierade subgruppsanalyser.

CATIS-2-studien kommer att ge viktig information för utvecklingen av kliniska riktlinjer för tidig hantering av BP hos patienter med akut ischemisk stroke för att minska dödligheten och allvarliga funktionsnedsättningar.