Chińska próba leczenia hipotensyjnego w ostrym udarze niedokrwiennym II (CATIS-2)

Udar mózgu jest główną przyczyną zgonów w Chinach i drugą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Ponadto udar jest główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności na całym świecie i dużym obciążeniem finansowym dla społeczeństwa. Szacuje się, że każdego roku w Chinach dochodzi prawdopodobnie do ponad 3 milionów nowych udarów. W 2013 roku ponad 1,9 miliona dorosłych Chińczyków zmarło z powodu udaru mózgu, co stanowi wzrost o 47,7% z 1,3 miliona w 1990 roku.

Podwyższone ciśnienie krwi (BP) jest powszechne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu i występuje u ≥75% wszystkich pacjentów. Wczesny wzrost BP po udarze niedokrwiennym często odzwierciedla niekontrolowane przewlekłe nadciśnienie. Ponadto potencjalnymi przyczynami tego przejściowego wzrostu są zaburzenia autoregulacji mózgowej, uszkodzenie lub ucisk obszarów mózgu regulujących BP, zaburzenia neuroendokrynne oraz niespecyficzne mechanizmy, takie jak ból głowy, zatrzymanie moczu i stres psychiczny. W kilku badaniach klinicznych przetestowano wpływ natychmiastowego obniżenia BP na niekorzystne wyniki kliniczne u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym i wykazano neutralny wpływ na zgon lub uzależnienie. Badanie China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) sugerowało korzystny wpływ obniżenia BP na zgon lub poważną niepełnosprawność (iloraz szans [OR] 0,73, 95% przedział ufności [CI] 0,55-0,96, p=0,03) i nawracający udar (OR 0,25, 95% CI 0,08-0,74, p=0,01) wśród pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym, którzy otrzymywali leczenie hipotensyjne przez 24-48 godzin w analizie podgrup. Istnieją istotne luki w wiedzy na temat leczenia BP w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, np. kiedy jest optymalny czas rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego.

Badacze proponują przeprowadzenie wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania w celu sprawdzenia pierwotnej hipotezy, czy wczesne leczenie hipotensyjne, rozpoczęte w ciągu pierwszych 24-48 godzin po wystąpieniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, zmniejszy ryzyko złożonego przypadku zgonu i poważnej niepełnosprawności (zmodyfikowane Wynik w skali Rankina ≥3) po trzech miesiącach w porównaniu z opóźnionym leczeniem hipotensyjnym (rozpoczętym 8. dnia po wystąpieniu udaru). Pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym zostaną losowo przydzieleni w ciągu pierwszych 24-48 godzin po wystąpieniu udaru do grup leczenia wczesnego i opóźnionego. Pacjenci z grupy wczesnego leczenia otrzymają natychmiast leczenie hipotensyjne mające na celu obniżenie średniego skurczowego ciśnienia tętniczego o 10-20% (średnia redukcja o 15%) w ciągu pierwszych 24 godzin, osiągnięcie średniego skurczowego/rozkurczowego ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg w ciągu pięć dni i utrzymywanie tego poziomu później. Pacjenci w grupie opóźnionego leczenia przestaną przyjmować leki przeciwnadciśnieniowe przez pierwsze siedem dni. Następnie obie grupy otrzymają leczenie przeciwnadciśnieniowe ze średnim docelowym ciśnieniem skurczowym/rozkurczowym <140/90 mmHg. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania będzie zgon i poważna niepełnosprawność (zmodyfikowany wynik w skali Rankina ≥3) po trzech miesiącach od randomizacji. Głównym drugorzędowym punktem końcowym będzie pierwszy nawracający udar (krwotoczny lub niedokrwienny) w ciągu trzech miesięcy. Inne drugorzędowe punkty końcowe obejmowały uporządkowaną 7-stopniową punktację kategoryczną zmodyfikowanej skali Rankina, śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, poważne zdarzenia naczyniowe, upośledzenie funkcji poznawczych i jakość życia związaną ze zdrowiem po trzech miesiącach.

W proponowanym China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke II (CATIS-2) badacze zrekrutują 4776 pacjentów (po 2388 w każdej grupie) ze 100 szpitali należących do China Stroke Clinical Research Network. Kryteria kwalifikacji uczestników badania obejmują wiek ≥40 lat, ostry udar niedokrwienny potwierdzony tomografią komputerową (CT) lub obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego (MRI), początek objawów między 24 a 48 godzinami oraz średnie ciśnienie skurczowe między 140 a 200 mmHg. Proponowane badanie zapewnia 85% mocy statystycznej do wykrycia 15% redukcji głównego punktu końcowego badania po trzech miesiącach na poziomie istotności 0,05 dla testu dwustronnego. Opierając się na doświadczeniu z naszego poprzedniego badania CATIS, przyjęliśmy częstość zdarzeń wynoszącą 25% dla głównego wyniku badania i potencjalną stratę w okresie obserwacji wynoszącą 5% w ciągu trzech miesięcy. Aby osiągnąć cele badania CATIS-2, planujemy:

1. Zrekrutować i losowo przydzielić 4776 kwalifikujących się pacjentów (po 2388 w każdej grupie) do grupy wczesnego leczenia hipotensyjnego lub opóźnionego leczenia przeciwnadciśnieniowego zgodnie z kryteriami kwalifikacji do badania;
2. Osiągnąć i utrzymać docelowe cele leczenia BP w grupach randomizowanych;
3. Postępuj zgodnie ze strategią obejmującą całe badanie, aby zachęcić wszystkich uczestników do standardowej opieki opartej na wytycznych klinicznych dotyczących leczenia ostrego udaru niedokrwiennego innego niż BP;
4. Uzyskać dane uzupełniające dotyczące klinicznych punktów końcowych, stanu neurologicznego i funkcjonalnego, funkcji poznawczych oraz jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL) dla każdego uczestnika zgodnie z protokołem badania; oraz
5. Oszacuj wpływ wczesnego leczenia przeciwnadciśnieniowego w porównaniu z opóźnionym leczeniem na pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe zgodnie z analizą zamiaru leczenia i przeprowadź analizy predefiniowanych podgrup.

Badanie CATIS-2 dostarczy ważnych informacji dla opracowania wytycznych klinicznych dotyczących wczesnego leczenia BP wśród pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym w celu zmniejszenia śmiertelności i poważnej niepełnosprawności.