Cánulas Nasales de Alto Flujo vs Máscara Venturi en Insuficiencia Respiratoria por Neumonía (HiFlOViP)

1.1 Información básica La neumonía sigue siendo la enfermedad infecciosa más importante en términos de morbilidad y mortalidad y es una de las causas más comunes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda. El objetivo de este ensayo es comparar el uso de la oxigenación con cánula nasal de alto flujo (HFNC) versus la oxigenoterapia estándar en pacientes con hipoxemia debido a neumonía.

1.2 Justificación La oxigenación a través de HFNC permite el uso de altas concentraciones de oxígeno administrado por un alto flujo de gas, calentado y humidificado. Este dispositivo permite tanto una mayor FiO2 como la presencia de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) con un mayor intercambio gaseoso.

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 2.1 Objetivo principal El objetivo principal de este estudio es comparar la eficacia del tratamiento con HFNC (grupo A) en comparación con la administración de oxigenoterapia mediante máscara Venturi (grupo B, terapia estándar) en términos de alcance de la vía endotraqueal. criterios de intubación durante la insuficiencia respiratoria aguda por neumonía grave 2.2 Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios son:

Mortalidad a los 30 días Mejora del intercambio de gases en el hospital Duración de la estancia Eventos adversos según

3. DISEÑO DEL ESTUDIO 3.1 Diseño Este es un estudio aleatorizado, abierto, controlado y multicéntrico. 3.2 Número de pacientes El tamaño de la muestra es de 150 pacientes. Los sujetos incluidos serán aleatorizados en dos Brazos: Brazo 1, intervención, 75 pacientes tratados con HFNC, flujo mínimo ≥ 60L/min, FiO2 como para mantener una SpO2 ≥ 92%, y Brazo 2, técnica de referencia, 75 pacientes tratados con oxígeno con máscara Venturi, con FiO2 como para mantener una SpO 2 ≥ 92%.

3.3 Duración del estudio El tiempo estimado para completar el reclutamiento de casos es de 12 meses. Cada sujeto será seguido desde la inscripción hasta el alta.

3.4 Evaluación 3.5.1 Variable principal

El punto final primario es el logro de los siguientes criterios de intubación endotraqueal:

Al menos uno de los criterios mayores O

Al menos ≥ 2 de los criterios menores mantenidos durante al menos 1 hora consecutiva:

CRITERIOS PRINCIPALES:

Paro cardíaco o respiratorio Pausas respiratorias con pérdida de conciencia Inestabilidad hemodinámica severa Necesidad de sedación

CRITERIOS MENORES:

Reducción ≥30% del valor de la PaO 2 / FiO 2 con respecto al valor basal Aumento del 20% si PaCO2 PaCO2 previa ≥40 mmHg Empeoramiento del estado de alerta al aumentar un grado en la escala de Kelly Persistencia o aparición de dificultad respiratoria

3.5.2 Criterio de valoración secundario

El criterio de valoración secundario incluye:

Mortalidad a los 30 días del ingreso. mejora de los intercambios respiratorios en comparación con la línea de base, evaluada a las 1, 24 y 48 horas y al logro de la estabilidad clínica con gases en sangre arterial.

tasa de eventos adversos duración de la estancia hospitalaria. 3.5.3 Seguimiento A los 30 días del ingreso, se evaluará a cada sujeto, posiblemente mediante contacto telefónico, para determinar el estado de vida (variable secundaria).

4. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE SELECCIÓN 4.1 Población examinada La población de estudio está formada por personas con neumonía que acuden a los Servicios de Urgencias 4.2 Criterios de inclusión/exclusión (ver apartado correspondiente)

5. PROCEDIMIENTOS DE SELECCIÓN, ALEATORIZACIÓN, ENMASCARAMIENTO 5.1 Aleatorización El estadístico del estudio hará la aleatorización, preparando una lista generada por la computadora usando un programa especial. El centro experimentador recibirá un grupo de sobres numerados progresivamente, opacos, sellados para evitar su apertura.

5.2 Enmascaramiento Este estudio es abierto, no justificándose una posible técnica de doble enmascaramiento o procedimientos sham.

6. PROGRAMA Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO El estudio se divide en una visita inicial, seguida de 1 visita a la hora, en las próximas 24 horas, seguida de otra visita durante las 48 horas y la última cuando se logre la estabilidad clínica. Luego, el paciente ser seguido hasta el alta y con una visita o una entrevista de seguimiento después de 30 días de la admisión para determinar el estado de vida.

6.1 Evaluación clínica

Las evaluaciones clínicas incluyen:

recopilación de antecedentes (enfermedades previas y concomitantes) y cualquier terapia concomitante examen físico completo solo al inicio síntomas respiratorios en cada evaluación signos vitales durante cada evaluación evaluación de la disnea en cada evaluación clínica, usando la escala de Borg temperatura corporal axilar (BT) cada 8 horas Evaluación de la escala de Kelly en cada evaluación.

6.2 Evaluaciones de laboratorio A menos que se especifique lo contrario, las siguientes pruebas se realizarán al ingreso, 24 horas y luego cada 48 horas hasta que se alcancen los criterios de alta.

CBC: (5 mL en EDTA); Bioquímica: nitrógeno ureico en sangre, creatinina, sodio sérico, potasio, glucosa, ALT, AST, creatina fosfoquinasa (CPK), bilirrubina, proteína C reactiva, albúmina (5 ml de sangre completa); lactatos: realizados al inicio y posteriores controles de gases en sangre (3 mL de sangre total) prueba de embarazo en la muestra de orina (solo al inicio) La gasometría arterial (BGA) con el cálculo de PaO2/FiO2 se realizará al ingreso, en 1, 24, a las 48 horas, y al alcanzar la estabilidad clínica, y siempre que haya empeoramiento clínico.

6.3 Exámenes instrumentales Radiografía de tórax de rutina al ingreso, así como siempre que se presente un deterioro clínico.

6.4 Plan de exámenes 6.4.1 Examen médico de base Para cada paciente se realizará examen físico y evaluación de laboratorio como se describe anteriormente. Luego se procederá a la aleatorización como se indica en el § 5.2. 6.4.2 Período de tratamiento El médico a cargo es libre de realizar todas las mediciones, incluido el BGA, según sea necesario para evaluar el estado del paciente. Estos estarán en la carpeta de la clínica pero no forman parte de los datos analizados para el estudio, con excepción del análisis de gases en sangre necesario para determinar los criterios menores de intubación (§ 3.5.1). Dichas medidas se anotarán para la determinación del punto final primario, pero no se utilizarán para la medición de la tendencia del intercambio de gases (punto final secundario).

Para el análisis del punto final secundario, después de 24 horas, 48 ​​horas y el logro de la estabilidad clínica debe medirse y registrarse:

parámetros vitales (PA, FC, FR). La BT se mide cada 8 horas con otros parámetros vitales evaluación de la disnea utilizando tanto la escala de Borg como la escala de Kelly eventos adversos BGA durante el tratamiento con medición de lactato (manteniendo la HFNC y oxigenoterapia con máscara como se define para la aleatorización) y evaluación de Relación P/F, A-a diferencia de O2 y consumo arterial de O2.

24 horas después de la aleatorización se calificará el puntaje de severidad de la escala SAPS-II y el puntaje SOFA en caso de sepsis.

Cada 48 horas se tomarán muestras de sangre (CBC, bioquímica, PCR) hasta alcanzar la estabilidad clínica.

Si se alcanzan los criterios de intubación, el estudio debe considerarse concluido. Para los pacientes inscritos en el brazo HFNC, la terapia de soporte ventilatorio que usa HFNC debe continuar hasta la estabilidad clínica, considerada como el cumplimiento de la siguiente estabilidad clínica.

Después de alcanzar toda la estabilidad clínica, se intentará retirar la HFNC y colocar al paciente en una máscara de Venturi, con la misma FiO2 que la HFNC utilizada anteriormente.

Este paso se considerará definitivo cuando una hora después del intento la SpO2 se mantenga en un 94-98% y la ausencia de dificultad respiratoria o FR < 25 actos por minuto.

Para los pacientes del grupo Venturi, una vez alcanzada la estabilidad clínica mediante el cumplimiento de los criterios de estabilidad clínica, se realiza la evaluación sucesiva en el momento del alta.

6.4.3 Examen médico al final del estudio La visita se realizará al final del estudio en el momento del alta o cuando se alcancen los criterios de intubación.

La evaluación incluirá:

parámetros vitales (PA, FC, FR) síntomas respiratorios utilizando las escalas de Borg y Kelly SpO2 6.4.4 Observaciones a 30 días o en caso de evaluación no planificada

A los 30 días de la inscripción al paciente se le solicitará vía entrevista telefónica al sujeto o a la familia de referencia:

Si el participante está vivo cualquier hospitalización

7. TÉCNICAS ESTUDIADAS Las dos técnicas de este ensayo son ampliamente conocidas y utilizadas para la oxigenoterapia, aunque aún falta una evaluación comparativa de la eficacia en el caso examinado en este estudio.

8. EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS CIENTÍFICOS 8.1 Consulte la sección correspondiente sobre Medidas de resultado 9. CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS 9.1 Población estudiada La población del estudio consta de sujetos adultos y que consienten, desde la población de urgencias diagnosticada con neumonía como la única causa de un cuadro respiratorio agudo y PaO2/FiO2 ≤ 250 durante oxígeno con máscara Venturi con FiO2 50% administrado durante al menos 60 minutos.

9.2 Diseño del estudio El estudio sigue el diseño aleatorizado y controlado frente a la intervención abierta estándar. La aleatorización la define el estadístico principal. El centro recibe un juego de sobres desechables cerrados, opacos, elaborados por el estadístico principal en bloques de acuerdo con los procedimientos almacenados por él mismo. Cada sujeto inscrito recibirá el tratamiento indicado dentro del sobre con el número más bajo disponible.

9.3 Medidas de resultado del estudio Consulte la sección correspondiente sobre Medidas de resultado

9.4 Hipótesis del estudio El objetivo del estudio es evaluar la hipótesis nula de acuerdo con la proporción de pacientes que alcanzan el punto final primario que no difiere en sus poblaciones.

9.5 Tamaño de la muestra El objetivo del estudio es el examen de hipótesis nula, que indica que los grupos en las dos poblaciones son iguales.

Con la muestra propuesta de 75 sujetos en ambos grupos (un total de 150 sujetos), el estudio tiene una potencia del 80% para dar resultados estadísticamente significativos. Este cálculo supone que la proporción de sujetos que alcanzan el criterio de valoración principal es aproximadamente el 60 % del grupo control y que el tratamiento en cuestión es capaz de reducir esta proporción en un 35 %.

9.6 Inscripción y seguimiento de pacientes En general, se espera inscribir aproximadamente 150 pacientes. La duración estimada de la inscripción es de unos 12 meses. Teniendo en cuenta el período de seguimiento de los pacientes, la duración prevista del estudio es de aproximadamente 36 meses.

9.7 Plan de análisis 9.7.1 Análisis de la variable principal La variable principal es la proporción de pacientes que cumplen los criterios para la intubación endotraqueal, independientemente de la intubación real, durante el tratamiento hasta el logro de los criterios de estabilidad clínica. El análisis principal se realizará en la población ITT. La proporción de sujetos calificados como "fracaso" en relación con el cumplimiento de los criterios de intubación se analizará mediante tablas de contingencia (chi-cuadrado) acompañadas del intervalo de confianza de la diferencia, de las estimaciones de riesgo relativo y del NNT, si es el caso. aplicable. También se puede analizar mediante regresión logística multivariante.

La proporción de sujetos que lograron el resultado en un momento determinado (análisis secundario), si corresponde, se tabulará mediante intervalos de confianza relativos para la diferencia y razones de probabilidad estimadas para intervalos diarios.

9.7.2 Análisis de variables secundarias Los criterios de valoración secundarios incluyen variables de distribución continua y binaria. La mortalidad a los 30 días se analizará mediante tablas de contingencia y mediante regresión logística multivariada, considerando como población miembro estas tres categorías: CNFA, ​​Venturi (si se aleatoriza a tratamiento estándar después de mantener el tratamiento hasta el final de la observación) y Mixta (si se aleatoriza a tratamiento estándar). y posteriormente transferido a HFNC antes del plazo de observación)