Enfermedad dental posterior a la radiación entre pacientes con cáncer de cabeza y cuello

plan de investigacion

Hipótesis clínica La hipótesis principal del estudio es que el aumento de la dosis media de radiación en los dientes y en la glándula parótida 'salvada' se asocia con un aumento en el número medio de dientes cariados y en la proporción de enfermedad periodontal 2 años después de la radioterapia.

Diseño del estudio: Estudio de cohorte prospectivo.

• Evaluación previa a la radioterapia al inicio del estudio y recuperación dental de los pacientes.
• Evaluaciones de seguimiento posteriores a la radioterapia a los 6 meses, 12 meses y 24 meses.

Evaluación previa a la radioterapia:

De acuerdo con la práctica actual, el Equipo multidisciplinario de cáncer de cabeza y cuello (Royal Victoria Hospital, Belfast) continuará derivando a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello para una evaluación dental previa a la radioterapia a la Facultad de Odontología de Belfast. Los pacientes referidos serán evaluados en la 'Clínica de Cabeza y Cuello' existente en la Facultad de Odontología. Todos los pacientes potencialmente elegibles serán informados del estudio de investigación e invitados a participar. Cada paciente reclutado será evaluado por un dentista capacitado y calibrado (examinador). Los examinadores recibirán capacitación y calibración previas al estudio para garantizar mediciones clínicas consistentes. La consistencia entre examinadores se calculará utilizando la estadística Kappa. Se seguirá un protocolo estructurado. Se pueden solicitar radiografías siempre que se hayan cumplido criterios específicos. Los mismos examinadores interpretarán y registrarán los datos de todas las radiografías.

Se recogerán las siguientes medidas:

• Caries dental: La presencia o ausencia de caries dental en cada diente se determinará utilizando los criterios y el sistema de codificación de la Organización Mundial de la Salud y ICDAS-II, y se registrará en una versión modificada del Formulario de evaluación de la salud oral para adultos, 2013. También se registrará la evidencia radiográfica de caries secundaria o caries en la dentina.
• Enfermedad periodontal: se realizará un gráfico periodontal de seis puntos para todos los pacientes. La pérdida de inserción clínica y las profundidades de las bolsas al sondaje se medirán con una sonda periodontal Williams y se registrarán en seis sitios de cada diente. La definición de periodontitis del grupo de trabajo de los 'Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)', en asociación con la 'American Academy of Periodontology (AAP)', se utilizará para identificar a las personas con enfermedad periodontal activa: 2 o más sitios interproximales con pérdida de inserción ≥ 3 mm y 2 o más sitios interproximales con profundidades de bolsa ≥4 mm (no en el mismo diente) o un sitio con profundidad de bolsa ≥5 mm.
• Tasa de flujo salival estimulada utilizando gránulos de parafina.
• Regla para medir la apertura de la boca.
• Práctica de higiene bucal y evaluación dietética utilizando el Cuestionario de salud bucal para adultos de la Organización Mundial de la Salud.
• Evaluación subjetiva de la calidad de vida y la experiencia de la xerostomía utilizando folletos de cuestionarios que contienen el instrumento de calidad de vida QLQC30 de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), el módulo asociado específico de cabeza y cuello HN35, el perfil de impacto en la salud bucal y el Cuestionario de Xerostomía modificado.

Todos los pacientes recibirán consejos dietéticos y de higiene bucal estandarizados. Se formulará un plan de tratamiento dental para cada paciente a fin de garantizar un estado dental adecuado antes de la radioterapia. El tratamiento dental requirió pre-radioterapia (por ej. restauraciones y extracciones) será coordinado por la Facultad de Odontología de acuerdo con la práctica actual.

Evaluaciones post-radioterapia:

Se realizará un seguimiento de los participantes a los 6 meses, 12 meses y 24 meses después de la radioterapia.

En cada visita de seguimiento, los pacientes se someterán a una evaluación dental en la Facultad de Odontología de Belfast. Se recopilarán las siguientes mediciones (utilizando los mismos métodos y examinadores descritos anteriormente): registro de caries dental, pérdida de inserción clínica de 6 puntos y registro de profundidad de bolsa al sondaje, tasa de flujo salival estimulado, apertura de la boca, práctica de higiene bucal, evaluación dietética, calidad de vida y xerostomía. Se seguirá un protocolo estructurado. Se pueden solicitar radiografías siempre que se hayan cumplido criterios específicos. En cada visita, los pacientes recibirán consejos dietéticos y de higiene bucal estandarizados. Los consultores supervisarán los planes de tratamiento para la restauración de la salud dental. El tratamiento requerido será coordinado por la Facultad de Odontología de acuerdo con la práctica actual.

Determinación de la dosis de radiación y la ubicación del tumor Los pacientes recibirán radioterapia según lo prescrito por su oncólogo clínico consultor. El oncólogo clínico también planificará las exposiciones de tejidos individuales de acuerdo con la práctica actual. Usando software de investigación adicional, las dosis para los dientes y la glándula parótida 'salvada' se calcularán después de que los dientes y las glándulas parótidas hayan sido contorneados en la tomografía computarizada de planificación de radioterapia de cada paciente. El oncólogo clínico perfilará las glándulas parótidas de acuerdo con la práctica actual. Un dentista contorneará los dientes en tomografías computarizadas anonimizadas por el paciente. La ubicación del tumor se determinará a partir de la carta de referencia inicial enviada por el Equipo multidisciplinario de cáncer de cabeza y cuello.

Tamaño de la muestra Se realizaron cálculos simplificados del tamaño de la muestra en base a una prueba t de muestras independientes y un coeficiente de correlación. Suponiendo que la desviación estándar del número de dientes cariados en pacientes con cáncer de cabeza y cuello después de la radioterapia es de 4,0 (basado en los resultados de una auditoría de la Facultad de Odontología de 10 años) y comparando pacientes que recibieron más de 20 Gray con la glándula parótida 'salvada' con aquellos que reciben menos de 20 Gray (basado en una distribución de 80%/20% observada en una auditoría de dosis de radiación del Centro de Cáncer), los investigadores requerirían una muestra total de 150 pacientes con datos disponibles para tener más del 80% de potencia para detectar una diferencia de 3,0 en el número medio de dientes cariados entre los grupos de menos de 20 Gy y más de 20 Gy como estadísticamente significativo al nivel del 5%. Además, un tamaño de muestra de 150 pacientes permitiría un poder del 80 % para detectar, como significativo al nivel del 5 %, un coeficiente de correlación de 0,22 para la asociación entre la dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' (Gy) y el número de caries dientes. Suponiendo un abandono del 30%, los investigadores tendrían que reclutar 215 pacientes.

Análisis estadístico Las medidas de resultado primarias que se analizarán incluyen: (1) el número de dientes cariados y (2) la presencia de enfermedad periodontal.

1. Las comparaciones iniciales entre la dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' y el número de dientes cariados se realizarán mediante pruebas t independientes (categorizando la dosis de radiación como <20Gy y >20Gy) y ANOVA (categorizando la dosis de radiación como <20Gy, 20- 30Gy, 30-40Gy y >40Gy) según corresponda. El análisis ajustado se realizará mediante regresión lineal múltiple, con el número de dientes cariados como variable de resultado, la dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' como variable explicativa (clasificada como se indicó anteriormente) junto con posibles variables de confusión: dosis de radiación dental, práctica de higiene, dieta y apertura de la boca. Sin categorizar la dosis de radiación, se llevará a cabo un análisis separado usando regresión lineal con el número de dientes cariados como variable de resultado y la dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' (Gy) como variable explicativa para dar el aumento en el número de dientes cariados dientes por aumento de 10 unidades en Gray. Si el número de dientes cariados no se distribuye normalmente, se utilizarán transformaciones previas al análisis o técnicas no paramétricas equivalentes.
2. Las comparaciones iniciales de la asociación entre la dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' (clasificada como se indica arriba) y la presencia de enfermedad periodontal (Sí/No) se realizarán mediante pruebas de chi-cuadrado. El análisis ajustado se realizará mediante regresión logística con presencia de enfermedad periodontal como variable de resultado, dosis de radiación a la glándula parótida 'salvada' como variable explicativa y dosis de radiación dental, práctica de higiene oral, dieta, tabaquismo, historial médico y apertura de la boca. como posibles factores de confusión. Se realizarán análisis similares para determinar los efectos de la dosis de radiación dental y la ubicación del tumor en el número de dientes cariados y la presencia de enfermedad periodontal en pacientes con cáncer de cabeza y cuello después de la radioterapia.

Los resultados secundarios que se analizarán incluyen: calidad de vida, tasa de flujo salival, dieta, práctica de higiene oral, apertura de la boca, xerostomía (todo cambio desde el inicio); pérdida de dientes y desgaste de prótesis dentales. Los resultados dicotómicos se analizarán mediante pruebas de chi-cuadrado y regresión logística como se indicó anteriormente. Los resultados continuos se analizarán como se indicó anteriormente, además de las variables con mediciones de línea de base, para las cuales se utilizará ANCOVA para comparar las mediciones de resultados ajustando la línea de base. Los análisis ajustados utilizarán modelos de regresión lineal múltiple como los anteriores, pero con mediciones de referencia como una variable explicativa adicional.

También se llevará a cabo un estudio de microcostos para evaluar los costos de los pacientes y de la atención médica en relación con el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades dentales antes y después de la radioterapia.

• Los costos del paciente que se evaluarán incluyen: costo del viaje a las citas dentales, tiempo libre en el trabajo para asistir al tratamiento dental, costo del tratamiento dental incurrido antes y después de la radioterapia (práctica general o privada), gastos de bolsillo (p. medicamentos para aliviar el dolor).
• Los costos de atención médica que se evaluarán incluyen: costos de personal clínico y administrativo para evaluaciones y tratamientos dentales previos y posteriores a la radioterapia, equipos, gastos generales, remuneración de los odontólogos de atención primaria.

También se planteará la hipótesis de ahorro de costos debido a una mejor planificación del tratamiento de los pacientes.