Постлучевые стоматологические заболевания у больных раком головы и шеи

План расследования

Клиническая гипотеза Основная гипотеза исследования заключается в том, что увеличение средней дозы облучения зубов и «сохраненной» околоушной железы связано с увеличением среднего числа кариозных зубов и доли заболеваний пародонта через 2 года после лучевой терапии.

Дизайн исследования: проспективное когортное исследование.

• Оценка перед лучевой терапией на исходном уровне и состояние зубов у пациентов.
• Последующие оценки после лучевой терапии через 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца.

Оценка перед лучевой терапией:

В соответствии с существующей практикой Многопрофильная группа по лечению рака головы и шеи (Королевский госпиталь Виктории, Белфаст) продолжит направлять пациентов с раком головы и шеи на стоматологическую оценку перед лучевой терапией в Стоматологическую школу Белфаста. Направленные пациенты будут оцениваться в существующей «Клинике головы и шеи» в Школе стоматологии. Все потенциально подходящие пациенты будут проинформированы об исследовании и приглашены для участия. Каждый набранный пациент будет оцениваться обученным и сертифицированным стоматологом (экзаменатор). Эксперты пройдут предварительную подготовку и калибровку для обеспечения согласованных клинических измерений. Согласованность между экзаменаторами будет рассчитываться с использованием статистики Каппа. Будет соблюдаться структурированный протокол. Рентгенограммы могут быть запрошены при соблюдении определенных критериев. Один и тот же врач(и) будет интерпретировать и записывать данные со всех рентгенограмм.

Будут собраны следующие измерения:

• Зубной кариес: наличие или отсутствие кариеса на каждом зубе будет определяться с использованием критериев и системы кодирования Всемирной организации здравоохранения и ICDAS-II, а также регистрироваться в модифицированной версии Формы оценки состояния полости рта для взрослых, 2013 г. Также будут зарегистрированы рентгенологические признаки вторичного кариеса или кариеса в дентине.
• Заболевания пародонта: для всех пациентов будет проведена шеститочечная пародонтальная карта. Клиническая потеря прикрепления и глубина кармана при зондировании будут измеряться с помощью периодонтального зонда Williams и записываться для шести участков на каждом зубе. Определение периодонтита «Центров по контролю и профилактике заболеваний» (CDC) в партнерстве с «Американской академией пародонтологии» (AAP) будет использоваться для выявления пациентов с активным заболеванием пародонта: 2 или более интерпроксимальных участков с потерей прикрепления ≥ 3 мм и 2 или более интерпроксимальных участков с глубиной кармана ≥4 мм (не на одном зубе) или один участок с глубиной кармана ≥5 мм.
• Стимуляция слюноотделения парафиновыми шариками.
• Линейка для измерения открывания рта.
• Практика гигиены полости рта и оценка диеты с использованием опросника Всемирной организации здравоохранения о состоянии полости рта для взрослых.
• Субъективная оценка качества жизни и опыта ксеростомии с использованием буклетов-анкет, содержащих инструмент качества жизни QLQC30 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), соответствующий модуль для головы и шеи HN35, профиль воздействия на здоровье полости рта и модифицированный опросник ксеростомии.

Все пациенты получат стандартные рекомендации по гигиене полости рта и диете. План стоматологического лечения будет составлен для каждого пациента, чтобы обеспечить адекватное состояние зубов перед лучевой терапией. Лечение зубов требовало предварительной лучевой терапии (например, реставрации и удаления) будут координироваться Школой стоматологии в соответствии с текущей практикой.

Оценки после лучевой терапии:

Участники будут наблюдаться через 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца после лучевой терапии.

При каждом последующем посещении пациенты будут проходить стоматологическую оценку в Школе стоматологии Белфаста. Будут собраны следующие измерения (с использованием тех же методов и экспертов, описанных выше): картирование кариеса зубов, 6-точечная клиническая потеря прикрепления и карта глубины кармана при зондировании, стимулированная скорость слюноотделения, открывание рта, практика гигиены полости рта, оценка диеты, качество жизни и ксеростомия. Будет соблюдаться структурированный протокол. Рентгенограммы могут быть запрошены при соблюдении определенных критериев. При каждом посещении пациенты получают стандартные рекомендации по гигиене полости рта и диете. Консультанты будут курировать планы лечения для восстановления здоровья зубов. Необходимое лечение будет координироваться Школой стоматологии в соответствии с текущей практикой.

Доза облучения и определение локализации опухоли Пациенты будут получать лучевую терапию в соответствии с рекомендациями клинического онколога-консультанта. Клинический онколог также будет планировать облучение отдельных тканей в соответствии с текущей практикой. Используя дополнительное исследовательское программное обеспечение, дозы на зубы и на «сохраненную» околоушную железу будут рассчитываться после контурирования зубов и околоушных желез на КТ-сканировании каждого пациента, планирующего лучевую терапию. Клинический онколог контурирует околоушные железы в соответствии с текущей практикой. Стоматолог будет контурировать зубы на анонимных компьютерных томограммах пациента. Местоположение опухоли будет определено из первоначального письма-направления, отправленного многопрофильной командой по раку головы и шеи.

Размер выборки Были проведены упрощенные расчеты размера выборки на основе t-критерия для независимых выборок и коэффициента корреляции. Предполагая, что стандартное отклонение количества кариозных зубов у пациентов с раком головы и шеи после лучевой терапии составляет 4,0 (на основе результатов 10-летнего аудита Школы стоматологии), и сравнивая пациентов, получивших более 20 Грей, с «сохраненной» околоушной железой. с теми, кто получает менее 20 Грэй (на основе распределения 80% / 20%, наблюдаемого в аудите дозы облучения в онкологическом центре), исследователям потребуется общая выборка из 150 пациентов с доступными данными, чтобы иметь мощность более 80% для обнаружения разницы 3,0 в среднем количестве кариозных зубов между группами менее 20 Гр и более 20 Гр как статистически значимое на уровне 5%. Кроме того, размер выборки из 150 пациентов позволил бы с мощностью 80 % выявить, как значимый на уровне 5 %, коэффициент корреляции 0,22 для связи между дозой облучения «сохраненной» околоушной железы (Гр) и количеством кариозных поражений. зубы. Таким образом, при допущении 30% отсева исследователям потребуется набрать 215 пациентов.

Статистический анализ Первичные исходы, подлежащие анализу, включают: (1) количество кариозных зубов и (2) наличие заболеваний пародонта.

1. Первоначальные сравнения между дозой облучения «сохраненной» околоушной железы и количеством кариозных зубов будут выполняться с использованием независимых t-тестов (доза облучения классифицируется как <20 Гр и >20 Гр) и ANOVA (доза облучения классифицируется как <20 Гр, 20-20 Гр). 30 Гр, 30-40 Гр и >40 Гр) в зависимости от ситуации. Скорректированный анализ будет выполняться с использованием множественной линейной регрессии с числом кариозных зубов в качестве переменной результата, дозой облучения «сохраненной» околоушной железы в качестве объясняющей переменной (классифицированной, как указано выше), а также потенциальными вмешивающимися переменными: дозой облучения зубов, оральным гигиена, диета и открывание рта. Без категоризации дозы облучения будет проведен отдельный анализ с использованием линейной регрессии с количеством кариозных зубов в качестве переменной результата и дозой облучения «сохраненной» околоушной железы (Гр) в качестве объясняющей переменной, чтобы получить увеличение количества кариозных зубов. зубов на 10 ед. прибавки к Грею. Если количество кариозных зубов не является нормально распределенным, перед анализом будут использованы преобразования или будут использованы эквивалентные непараметрические методы.
2. Первоначальное сравнение связи между дозой облучения «сохраненной» околоушной железы (классифицированной, как указано выше) и наличием заболевания пародонта (Да/Нет) будет выполняться с использованием тестов хи-квадрат. Скорректированный анализ будет выполнен с использованием логистической регрессии с наличием заболеваний пародонта в качестве переменной результата, дозой облучения «сохраненной» околоушной железы в качестве объясняющей переменной и дозой облучения зубов, практикой гигиены полости рта, диетой, курением, историей болезни и открыванием рта. как потенциальные помехи. Аналогичные анализы будут проведены для определения влияния дозы облучения зубов и расположения опухоли на количество кариозных зубов и наличие заболеваний пародонта у пациентов с раком головы и шеи после лучевой терапии.

Вторичные исходы, подлежащие анализу, включают: качество жизни, скорость слюноотделения, диету, практику гигиены полости рта, открывание рта, ксеростомию (все изменения по сравнению с исходным уровнем); выпадение зубов и износ зубных протезов. Дихотомические результаты будут проанализированы с использованием тестов хи-квадрат и логистической регрессии, как указано выше. Непрерывные исходы будут анализироваться, как указано выше, за исключением переменных с исходными измерениями, для которых ANCOVA будет использоваться для сравнения исходных показателей с поправкой на исходный уровень. Скорректированный анализ будет использовать несколько моделей линейной регрессии, как указано выше, но с базовыми измерениями в качестве дополнительной независимой переменной.

Также будет проведено исследование микрорасходов для оценки затрат пациентов и здравоохранения в связи с диагностикой и лечением стоматологических заболеваний до и после лучевой терапии.

• Расходы пациента, подлежащие оценке, включают: стоимость поездок на прием к стоматологу, свободное от работы время для посещения стоматологического лечения, стоимость стоматологического лечения, понесенного до и после лучевой терапии (общая или частная практика), наличные расходы (например, обезболивающие препараты).
• Затраты на здравоохранение, подлежащие оценке, включают: расходы на клинический и административный персонал для осмотра и лечения зубов до и после лучевой терапии, оборудование, общие накладные расходы, оплату труда практикующих стоматологов первичной медико-санитарной помощи.

Также предполагается экономия средств за счет улучшения планирования лечения пациентов.