Malattia dentale post-radiazione tra i pazienti con cancro alla testa e al collo

Piano di indagine

Ipotesi clinica L'ipotesi principale dello studio è che l'aumento della dose media di radiazioni ai denti e alla ghiandola parotide "risparmiata" sia associato ad un aumento del numero medio di denti cariati e della proporzione con la malattia parodontale 2 anni dopo la radioterapia.

Disegno dello studio: studio prospettico di coorte.

• Valutazione pre-radioterapia al basale e pazienti resi in forma dentale.
• Valutazioni di follow-up post-radioterapia a 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi.

Valutazione pre-radioterapia:

In linea con la pratica attuale, il Multidisciplinary Head and Neck Cancer Team (Royal Victoria Hospital, Belfast) continuerà a indirizzare i pazienti affetti da cancro alla testa e al collo per la valutazione dentale pre-radioterapia alla School of Dentistry, Belfast. I pazienti indirizzati saranno valutati nell'esistente "Head and Neck Clinic" presso la School of Dentistry. Tutti i pazienti potenzialmente idonei saranno informati dello studio di ricerca e invitati a partecipare. Ogni paziente reclutato sarà valutato da un dentista addestrato e calibrato (esaminatore). Gli esaminatori saranno sottoposti a formazione e calibrazione pre-studio per garantire misurazioni cliniche coerenti. La coerenza inter-esaminatore sarà calcolata utilizzando la statistica Kappa. Sarà seguito un protocollo strutturato. Le radiografie possono essere richieste a condizione che siano stati soddisfatti criteri specifici. Gli stessi esaminatori interpreteranno e registreranno i dati di tutte le radiografie.

Verranno raccolte le seguenti misure:

• Carie dentale: la presenza o l'assenza di carie dentale su ciascun dente sarà determinata utilizzando i criteri e il sistema di codifica dell'Organizzazione mondiale della sanità e ICDAS-II e registrata in una versione modificata del Modulo di valutazione della salute orale per adulti, 2013. Verranno registrate anche prove radiografiche di carie secondarie o di carie nella dentina.
• Malattia parodontale: verrà eseguita una mappatura parodontale a sei punti per tutti i pazienti. La perdita di attacco clinico e la profondità della tasca di sondaggio saranno misurate utilizzando una sonda parodontale Williams e registrate per sei siti su ciascun dente. La definizione di parodontite del gruppo di lavoro "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)", in collaborazione con l'"American Academy of Periodontology (AAP)", verrà utilizzata per identificare quelli con malattia parodontale attiva: 2 o più siti interprossimali con perdita di attacco ≥ 3 mm e 2 o più siti interprossimali con profondità della tasca ≥4 mm (non sullo stesso dente) o un sito con profondità della tasca ≥5 mm.
• Portata salivare stimolata utilizzando pellet di paraffina.
• Misurazione del righello dell'apertura della bocca.
• Pratica di igiene orale e valutazione dietetica utilizzando il questionario sulla salute orale per adulti dell'Organizzazione mondiale della sanità.
• Valutazione soggettiva della qualità della vita e dell'esperienza della xerostomia utilizzando opuscoli di questionari contenenti lo strumento per la qualità della vita QLQC30 dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC), il modulo HN35 specifico per testa e collo associato, il profilo di impatto sulla salute orale e il questionario Xerostomia modificato.

Tutti i pazienti riceveranno consigli dietetici e di igiene orale standardizzati. Per ogni paziente verrà formulato un piano di trattamento dentale per garantire un'adeguata idoneità dentale prima della radioterapia. Cure odontoiatriche necessarie prima della radioterapia (ad es. restauri ed estrazioni) sarà coordinato dalla Scuola di Odontoiatria secondo la prassi attuale.

Valutazioni post-radioterapia:

I partecipanti saranno seguiti a 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo la radioterapia.

Ad ogni visita di follow-up, i pazienti saranno sottoposti a valutazione dentale presso la School of Dentistry, Belfast. Verranno raccolte le seguenti misurazioni (utilizzando gli stessi metodi e gli stessi esaminatori sopra descritti): tracciatura della carie dentale, perdita di attacco clinico a 6 punti e mappatura della profondità della tasca di sondaggio, flusso salivare stimolato, apertura della bocca, pratica di igiene orale, valutazione dietetica, qualità della vita e xerostomia. Sarà seguito un protocollo strutturato. Le radiografie possono essere richieste a condizione che siano stati soddisfatti criteri specifici. Ad ogni visita, i pazienti riceveranno consigli standardizzati sull'igiene orale e sulla dieta. I consulenti supervisioneranno i piani di trattamento per il ripristino della salute dentale. Il trattamento richiesto sarà coordinato dalla Scuola di Odontoiatria in linea con la pratica attuale.

Dose di radiazioni e determinazione della posizione del tumore I pazienti riceveranno la radioterapia come prescritto dal loro consulente oncologo clinico. L'oncologo clinico pianificherà anche le esposizioni dei singoli tessuti in linea con la pratica corrente. Utilizzando un software di ricerca aggiuntivo, le dosi ai denti e alla ghiandola parotide "risparmiata" saranno calcolate dopo che i denti e le ghiandole parotidi sono stati modellati sulla scansione TC di pianificazione della radioterapia di ciascun paziente. L'oncologo clinico contornerà le ghiandole parotidi in linea con la pratica corrente. Un dentista contornerà i denti su scansioni TC anonime del paziente. La posizione del tumore sarà determinata dalla lettera di riferimento iniziale inviata dal team multidisciplinare per il cancro della testa e del collo.

Dimensione del campione I calcoli semplificati della dimensione del campione sono stati condotti sulla base di un test t per campioni indipendenti e di un coefficiente di correlazione. Supponendo che la deviazione standard del numero di denti cariati nei pazienti con cancro della testa e del collo post-radioterapia sia 4,0 (sulla base dei risultati di un audit della School of Dentistry di 10 anni) e confrontando i pazienti che ricevono più di 20 Gray con la ghiandola parotide "risparmiata" con quelli che ricevono meno di 20 Gray (sulla base di una distribuzione 80%/20% osservata in un controllo della dose di radiazioni del Cancer Center), i ricercatori richiederebbero un campione totale di 150 pazienti con dati disponibili per avere oltre l'80% di potere per rilevare una differenza di 3,0 nel numero medio di denti cariati tra i gruppi sotto i 20 Gy e oltre i 20 Gy come statisticamente significativo al livello del 5%. Inoltre, un campione di 150 pazienti consentirebbe all'80% di rilevare, come significativo al livello del 5%, un coefficiente di correlazione di 0,22 per l'associazione tra la dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" (Gy) e il numero di carie denti. Supponendo che il 30% abbandoni, i ricercatori dovrebbero quindi reclutare 215 pazienti.

Analisi statistica Le misure di esito primarie da analizzare includono: (1) il numero di denti cariati e (2) la presenza di malattia parodontale.

1. I confronti iniziali tra la dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" e il numero di denti cariati saranno eseguiti utilizzando t-test indipendenti (classificando la dose di radiazioni come <20Gy e >20Gy) e ANOVA (classificando la dose di radiazioni come <20Gy, 20- 30Gy, 30-40Gy e >40Gy) a seconda dei casi. L'analisi aggiustata verrà eseguita utilizzando la regressione lineare multipla, con il numero di denti cariati come variabile di esito, la dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" come variabile esplicativa (classificata come sopra) insieme a potenziali variabili confondenti: dose di radiazioni dentali, orale pratiche igieniche, dieta e apertura della bocca. Senza categorizzare la dose di radiazioni, verrà condotta un'analisi separata utilizzando la regressione lineare con il numero di denti cariati come variabile di esito e la dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" (Gy) come variabile esplicativa per dare l'aumento del numero di carie denti per 10 unità aumentano in Gray. Se il numero di denti cariati non è distribuito normalmente, verranno utilizzate trasformazioni prima dell'analisi o verranno utilizzate tecniche non parametriche equivalenti.
2. I confronti iniziali dell'associazione tra la dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" (classificata come sopra) e la presenza di malattia parodontale (Sì/No) saranno eseguiti utilizzando test chi-quadrato. L'analisi aggiustata verrà eseguita utilizzando la regressione logistica con la presenza di malattia parodontale come variabile di esito, dose di radiazioni alla ghiandola parotide "risparmiata" come variabile esplicativa e dose di radiazioni dentali, pratica di igiene orale, dieta, fumo, anamnesi e apertura della bocca come potenziali fattori di confusione. Analisi simili saranno intraprese per determinare gli effetti della dose di radiazioni dentali e della localizzazione del tumore sul numero di denti cariati e sulla presenza di malattia parodontale nei pazienti con cancro della testa e del collo post-radioterapia.

Gli esiti secondari da analizzare includono: qualità della vita, flusso salivare, dieta, pratiche di igiene orale, apertura della bocca, xerostomia (tutte variazioni rispetto al basale); perdita dei denti e usura della protesi. I risultati dicotomici saranno analizzati utilizzando test chi-quadrato e regressione logistica come sopra. I risultati continui saranno analizzati come sopra, a parte le variabili con misurazioni di base, per le quali ANCOVA verrà utilizzato per confrontare le misurazioni dei risultati aggiustando per la linea di base. Le analisi corrette utilizzeranno più modelli di regressione lineare come sopra, ma con misurazioni di base come variabile esplicativa aggiuntiva.

Sarà inoltre intrapreso uno studio di micro-costi per valutare i costi del paziente e dell'assistenza sanitaria in relazione alla diagnosi e al trattamento delle malattie dentali pre e post radioterapia.

• I costi del paziente da valutare includono: costo del viaggio per gli appuntamenti dal dentista, tempo libero per partecipare al trattamento dentale, costo del trattamento dentale sostenuto prima e dopo la radioterapia (studio generico o privato), spese vive (ad es. farmaci antidolorifici).
• I costi sanitari da valutare includono: costi del personale clinico e amministrativo per valutazioni e trattamenti odontoiatrici pre e post radioterapia, attrezzature, spese generali generali, retribuzione dei dentisti di cure primarie.

Verranno inoltre ipotizzati risparmi sui costi dovuti a una migliore pianificazione del trattamento dei pazienti.