Tandheelkundige ziekte na bestraling bij patiënten met hoofd-halskanker

Plan van onderzoek

Klinische hypothese De primaire hypothese van het onderzoek is dat een verhoogde gemiddelde stralingsdosis aan de tanden en aan de 'gespaarde' oorspeekselklier geassocieerd is met een toename van het gemiddelde aantal carieuze tanden en het aandeel parodontitis 2 jaar na radiotherapie.

Onderzoeksopzet: prospectieve cohortstudie.

• Pre-radiotherapie beoordeling bij baseline en patiënten werden tandheelkundig fit.
• Follow-upbeoordelingen na radiotherapie na 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden.

Pre-radiotherapie beoordeling:

In overeenstemming met de huidige praktijk zal het multidisciplinaire hoofd-halskankerteam (Royal Victoria Hospital, Belfast) patiënten met hoofd-halskanker blijven doorverwijzen naar de School of Dentistry, Belfast voor pre-radiotherapie tandheelkundig onderzoek. Doorverwezen patiënten worden beoordeeld in de bestaande 'Hoofd-halskliniek' in de School of Dentistry. Alle mogelijk in aanmerking komende patiënten zullen op de hoogte worden gebracht van het onderzoek en worden uitgenodigd om deel te nemen. Elke geworven patiënt wordt beoordeeld door een getrainde en gekalibreerde tandarts (examinator). Examinatoren ondergaan voorafgaand aan de studie training en kalibratie om consistente klinische metingen te garanderen. Consistentie tussen beoordelaars wordt berekend met behulp van de Kappa-statistiek. Er wordt een gestructureerd protocol gevolgd. Röntgenfoto's kunnen worden aangevraagd, mits aan specifieke criteria is voldaan. Dezelfde examinator(en) interpreteren en registreren de gegevens van alle röntgenfoto's.

De volgende metingen worden verzameld:

• Tandcariës: De aan- of afwezigheid van tandcariës op elke tand wordt bepaald aan de hand van de criteria en het coderingssysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie en ICDAS-II, en vastgelegd in een aangepaste versie van het Oral Health Assessment Form for Adults, 2013. Radiografisch bewijs van secundaire cariës of cariës in dentine zal ook worden geregistreerd.
• Parodontitis: voor alle patiënten wordt een parodontale kaart met zes punten uitgevoerd. Klinisch aanhechtingsverlies en sondeerpocketdiepten worden gemeten met behulp van een Williams parodontale sonde en geregistreerd voor zes locaties op elke tand. De 'Centers for Disease Control and Prevention (CDC)', in samenwerking met de 'American Academy of Periodontology (AAP)' werkgroepdefinitie van parodontitis zal worden gebruikt om personen met actieve parodontitis te identificeren: 2 of meer interproximale plaatsen met verlies van aanhechting ≥ 3 mm, en 2 of meer interproximale locaties met pocketdiepte ≥4 mm (niet op dezelfde tand) of één locatie met pocketdiepte ≥5 mm.
• Gestimuleerde speekselstroom met behulp van paraffinekorrels.
• Liniaalmeting van mondopening.
• Mondhygiënepraktijken en voedingsevaluatie met behulp van de mondgezondheidsvragenlijst voor volwassenen van de Wereldgezondheidsorganisatie.
• Subjectieve beoordeling van de kwaliteit van leven en ervaring met xerostomie met behulp van vragenlijstboekjes met het QLQC30-kwaliteitsinstrument van de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC), de bijbehorende hoofd- en nekspecifieke module HN35, het mondgezondheidsimpactprofiel en de gewijzigde Xerostomia-vragenlijst.

Alle patiënten krijgen gestandaardiseerde mondhygiëne- en voedingsadviezen. Voor elke patiënt wordt een tandheelkundig behandelplan opgesteld om ervoor te zorgen dat het gebit voldoende fit is voorafgaand aan radiotherapie. Tandheelkundige behandeling vereist pre-radiotherapie (bijv. restauraties en extracties) worden gecoördineerd door de School of Dentistry in overeenstemming met de huidige praktijk.

Beoordelingen na radiotherapie:

Deelnemers worden 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden na radiotherapie gevolgd.

Bij elk vervolgbezoek ondergaan patiënten een tandheelkundige beoordeling in de School of Dentistry, Belfast. De volgende metingen worden verzameld (met dezelfde methoden en onderzoekers als hierboven beschreven): in kaart brengen van tandcariës, 6-punts klinisch aanhechtingsverlies en in kaart brengen van de pocketdiepte, gestimuleerde speekselstroomsnelheid, mondopening, praktijk voor mondhygiëne, dieetbeoordeling, kwaliteit van het leven en xerostomie. Er wordt een gestructureerd protocol gevolgd. Röntgenfoto's kunnen worden aangevraagd, mits aan specifieke criteria is voldaan. Bij elk bezoek krijgen patiënten gestandaardiseerde mondhygiëne en voedingsadviezen. Consultants houden toezicht op behandelplannen voor het herstel van de tandgezondheid. De benodigde behandeling wordt gecoördineerd door de School of Dentistry in lijn met de huidige praktijk.

Stralingsdosis en bepaling van de tumorlocatie Patiënten krijgen radiotherapie zoals voorgeschreven door hun klinisch oncoloog-consulent. De klinisch oncoloog zal ook individuele weefselblootstellingen plannen in overeenstemming met de huidige praktijk. Met behulp van aanvullende onderzoekssoftware worden de doses voor de tanden en voor de 'gespaarde' oorspeekselklier berekend nadat de contouren van de tanden en oorspeekselklieren zijn bepaald op de CT-scan van de radiotherapieplanning van elke patiënt. De klinisch oncoloog zal de oorspeekselklieren omlijnen volgens de huidige praktijk. Een tandarts zal de tanden contouren op door de patiënt geanonimiseerde CT-scans. De locatie van de tumor wordt bepaald op basis van de eerste verwijsbrief van het Multidisciplinair Team Hoofd-halskanker.

Steekproefomvang Er werden vereenvoudigde berekeningen van de steekproefomvang uitgevoerd op basis van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven en correlatiecoëfficiënt. Ervan uitgaande dat de standaarddeviatie van het aantal carieuze tanden bij patiënten met hoofd-halskanker na radiotherapie 4,0 is (gebaseerd op de resultaten van een 10-jarige audit van de School of Dentistry) en het vergelijken van patiënten die meer dan 20 Gray kregen met de 'gespaarde' oorspeekselklier met degenen die minder dan 20 Gray ontvangen (gebaseerd op een verdeling van 80%/20% gezien in een audit van de stralingsdosis van het Kankercentrum), zouden de onderzoekers een totale steekproef van 150 patiënten met beschikbare gegevens nodig hebben om een ​​vermogen van meer dan 80% te hebben om een ​​verschil van 3,0 in het gemiddelde aantal carieuze tanden tussen de groepen onder de 20 Gy en boven de 20 Gy als statistisch significant op het 5%-niveau. Bovendien zou een steekproef van 150 patiënten een vermogen van 80% mogelijk maken om, even significant op het 5%-niveau, een correlatiecoëfficiënt van 0,22 te detecteren voor het verband tussen de stralingsdosis met de 'gespaarde' oorspeekselklier (Gy) en het aantal carieuze tanden. Uitgaande van een uitval van 30% zouden de onderzoekers dus 215 patiënten moeten werven.

Statistische analyse Primaire uitkomstmaten die geanalyseerd moeten worden zijn: (1) het aantal carieuze tanden en (2) de aanwezigheid van parodontitis.

1. Eerste vergelijkingen tussen de stralingsdosis van de 'gespaarde' speekselklier en het aantal carieuze tanden zullen worden uitgevoerd met behulp van onafhankelijke t-testen (waarin stralingsdosis wordt gecategoriseerd als <20Gy en >20Gy) en ANOVA (waarin stralingsdosis wordt gecategoriseerd als <20Gy, 20- 30Gy, 30-40Gy en >40Gy) naargelang het geval. Aangepaste analyse zal worden uitgevoerd met behulp van meervoudige lineaire regressie, met het aantal carieuze tanden als uitkomstvariabele, stralingsdosis aan de 'gespaarde' oorspeekselklier als verklarende variabele (gecategoriseerd als hierboven) samen met mogelijke verstorende variabelen: tandheelkundige stralingsdosis, orale hygiënepraktijk, dieet en mondopening. Zonder de stralingsdosis te categoriseren, wordt een aparte analyse uitgevoerd met lineaire regressie met het aantal carieuze tanden als uitkomstvariabele en stralingsdosis naar de 'gespaarde' oorspeekselklier (Gy) als verklarende variabele om de toename van het aantal carieuze tanden per 10 eenheden toenemen in grijs. Als het aantal carieuze tanden niet normaal verdeeld is, zullen voorafgaand aan de analyse transformaties worden gebruikt of zullen gelijkwaardige niet-parametrische technieken worden gebruikt.
2. Eerste vergelijkingen van de associatie tussen stralingsdosis aan de 'gespaarde' oorspeekselklier (gecategoriseerd als hierboven) en de aanwezigheid van parodontitis (ja/nee) zullen worden uitgevoerd met behulp van chikwadraattesten. Aangepaste analyse zal worden uitgevoerd met behulp van logistische regressie met aanwezigheid van parodontitis als uitkomstvariabele, stralingsdosis aan de 'gespaarde' speekselklier als verklarende variabele en tandheelkundige stralingsdosis, praktijk van mondhygiëne, dieet, roken, medische geschiedenis en mondopening als mogelijke confounders. Soortgelijke analyses zullen worden uitgevoerd om de effecten van tandheelkundige stralingsdosis en tumorlocatie op het aantal carieuze tanden en de aanwezigheid van parodontitis te bepalen bij patiënten met hoofd-halskanker na radiotherapie.

Secundaire uitkomsten die moeten worden geanalyseerd, zijn onder meer: ​​kwaliteit van leven, speekselstroomsnelheid, dieet, mondhygiëne, mondopening, xerostomie (alle veranderingen ten opzichte van baseline); verlies van tanden en slijtage van het kunstgebit. Dichotome uitkomsten zullen worden geanalyseerd met behulp van chikwadraattoetsen en logistische regressie zoals hierboven. Continue uitkomsten zullen worden geanalyseerd zoals hierboven, afgezien van variabelen met basislijnmetingen, waarvoor ANCOVA zal worden gebruikt om uitkomstmetingen te vergelijken met correctie voor basislijn. Aangepaste analyses zullen meerdere lineaire regressiemodellen gebruiken zoals hierboven, maar met basislijnmetingen als een aanvullende verklarende variabele.

Er zal ook een microkostenonderzoek worden uitgevoerd om de patiënt- en gezondheidszorgkosten te evalueren in relatie tot de diagnose en behandeling van pre- en post-radiotherapie tandheelkundige aandoeningen.

• Patiëntkosten die moeten worden geëvalueerd, zijn onder meer: ​​reiskosten naar tandartsafspraken, vrije tijd om naar een tandheelkundige behandeling te gaan, kosten van tandheelkundige behandelingen voor en na radiotherapie (huisarts of privépraktijk), contante uitgaven (bijv. pijnstillende medicijnen).
• De te evalueren zorgkosten omvatten: kosten van klinisch en administratief personeel voor pre- en post-radiotherapie tandheelkundige beoordelingen en behandelingen, apparatuur, algemene overheadkosten, beloning van tandartsen in de eerstelijnszorg.

Ook zullen kostenbesparingen als gevolg van verbeterde behandelplanning van patiënten worden verondersteld.