Zahnerkrankungen nach Bestrahlung bei Kopf-Hals-Krebspatienten

Untersuchungsplan

Klinische Hypothese Die primäre Hypothese der Studie ist, dass eine erhöhte mittlere Strahlendosis auf die Zähne und auf die „verschonte“ Ohrspeicheldrüse mit einer Zunahme der mittleren Anzahl kariöser Zähne und des Anteils an parodontalen Erkrankungen 2 Jahre nach der Strahlentherapie verbunden ist.

Studiendesign: Prospektive Kohortenstudie.

• Beurteilung vor der Strahlentherapie zu Studienbeginn und Patienten, die zahnärztlich fit gemacht wurden.
• Nachuntersuchungen nach der Strahlentherapie nach 6 Monaten, 12 Monaten und 24 Monaten.

Beurteilung vor der Strahlentherapie:

Im Einklang mit der derzeitigen Praxis wird das multidisziplinäre Team für Kopf- und Halskrebs (Royal Victoria Hospital, Belfast) weiterhin Patienten mit Kopf- und Halskrebs zur zahnärztlichen Untersuchung vor der Strahlentherapie an die School of Dentistry in Belfast überweisen. Überwiesene Patienten werden in der bestehenden „Kopf- und Halsklinik“ der Fakultät für Zahnmedizin untersucht. Alle potenziell geeigneten Patienten werden über die Forschungsstudie informiert und zur Teilnahme eingeladen. Jeder rekrutierte Patient wird von einem ausgebildeten und kalibrierten Zahnarzt (Untersucher) beurteilt. Die Prüfer werden vor der Studie geschult und kalibriert, um konsistente klinische Messungen zu gewährleisten. Die Konsistenz zwischen den Prüfern wird anhand der Kappa-Statistik berechnet. Es wird ein strukturiertes Protokoll befolgt. Röntgenaufnahmen können angefordert werden, sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind. Derselbe Untersucher wird die Daten aller Röntgenaufnahmen interpretieren und aufzeichnen.

Folgende Messwerte werden erhoben:

• Zahnkaries: Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Zahnkaries an jedem Zahn wird anhand der Kriterien und des Codierungssystems der Weltgesundheitsorganisation und ICDAS-II bestimmt und in einer modifizierten Version des Oral Health Assessment Form for Adults, 2013 aufgezeichnet. Der röntgenologische Nachweis von Sekundärkaries oder Karies im Dentin wird ebenfalls aufgezeichnet.
• Parodontalerkrankung: Bei allen Patienten wird eine 6-Punkte-Parodontaldiagnostik durchgeführt. Klinischer Attachmentverlust und Sondierungstaschentiefen werden mit einer Williams-Parodontalsonde gemessen und an sechs Stellen an jedem Zahn aufgezeichnet. Die „Centers for Disease Control and Prevention (CDC)“ in Partnerschaft mit der Arbeitsgruppe der „American Academy of Periodontology (AAP)“ wird die Definition von Parodontitis verwenden, um diejenigen mit aktiver Parodontitis zu identifizieren: 2 oder mehr interproximale Stellen mit Attachmentverlust ≥ 3 mm und 2 oder mehr interproximale Stellen mit Taschentiefen ≥ 4 mm (nicht am selben Zahn) oder eine Stelle mit Taschentiefe ≥ 5 mm.
• Stimulierter Speichelfluss mit Paraffinpellets.
• Linealmaß der Mundöffnung.
• Mundhygienepraxis und Ernährungsbeurteilung mit dem Mundgesundheitsfragebogen der Weltgesundheitsorganisation für Erwachsene.
• Subjektive Bewertung der Lebensqualität und Erfahrung mit Xerostomie unter Verwendung von Fragebogenheften, die das Lebensqualitätsinstrument QLQC30 der Europäischen Organisation für Krebsforschung und -behandlung (EORTC), das zugehörige kopf- und halsspezifische Modul HN35, das Oral Health Impact Profile und enthalten der modifizierte Xerostomie-Fragebogen.

Alle Patienten erhalten eine standardisierte Mundhygiene- und Ernährungsberatung. Für jeden Patienten wird ein zahnärztlicher Behandlungsplan erstellt, um eine ausreichende Zahngesundheit vor der Strahlentherapie sicherzustellen. Vor der Strahlentherapie erforderliche zahnärztliche Behandlung (z. Restaurationen und Extraktionen) werden praxisgerecht von der Fakultät für Zahnmedizin koordiniert.

Beurteilungen nach der Strahlentherapie:

Die Teilnehmer werden 6 Monate, 12 Monate und 24 Monate nach der Strahlentherapie nachbeobachtet.

Bei jedem Nachsorgebesuch werden die Patienten in der School of Dentistry, Belfast, einer zahnärztlichen Untersuchung unterzogen. Die folgenden Messungen werden gesammelt (unter Verwendung der gleichen oben beschriebenen Methoden und Untersucher): Kartierung von Zahnkaries, 6-Punkte-Diagramm des klinischen Attachmentverlusts und Sondierungstaschentiefenkartierung, stimulierte Speichelflussrate, Mundöffnung, Mundhygienepraxis, Ernährungsbeurteilung, Qualität des Lebens und Xerostomie. Es wird ein strukturiertes Protokoll befolgt. Röntgenaufnahmen können angefordert werden, sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind. Bei jedem Besuch erhalten die Patienten eine standardisierte Mundhygiene- und Ernährungsberatung. Berater beaufsichtigen Behandlungspläne für die Wiederherstellung der Zahngesundheit. Notwendige Behandlungen werden praxisgerecht von der Fakultät für Zahnmedizin koordiniert.

Bestimmung der Strahlendosis und Tumorlokalisation Die Patienten erhalten eine Strahlentherapie, die von ihrem klinischen Onkologen verordnet wurde. Der klinische Onkologe plant auch individuelle Gewebeexpositionen gemäß der aktuellen Praxis. Unter Verwendung zusätzlicher Forschungssoftware werden die Dosen für die Zähne und die „ausgesparte“ Ohrspeicheldrüse berechnet, nachdem die Zähne und Ohrspeicheldrüsen auf dem CT-Scan zur Strahlentherapieplanung jedes Patienten konturiert wurden. Der klinische Onkologe wird die Ohrspeicheldrüsen gemäß der gängigen Praxis konturieren. Ein Zahnarzt wird die Zähne auf patientenanonymisierten CT-Scans konturieren. Die Lokalisation des Tumors wird anhand des ersten Überweisungsschreibens bestimmt, das vom multidisziplinären Team für Kopf- und Halskrebs verschickt wird.

Stichprobengröße Vereinfachte Berechnungen der Stichprobengröße wurden basierend auf einem t-Test und einem Korrelationskoeffizienten unabhängiger Stichproben durchgeführt. Unter der Annahme, dass die Standardabweichung der Anzahl kariöser Zähne bei Kopf-Hals-Krebspatienten nach Strahlentherapie 4,0 beträgt (basierend auf den Ergebnissen eines 10-jährigen School of Dentistry-Audits) und Vergleich von Patienten, die über 20 Gray erhalten, mit der „verschonten“ Ohrspeicheldrüse bei denen, die weniger als 20 Gray erhalten (basierend auf einer 80 %/20 %-Verteilung, die in einem Strahlendosis-Audit des Krebszentrums beobachtet wurde), würden die Ermittler eine Gesamtstichprobe von 150 Patienten mit verfügbaren Daten benötigen, um eine Aussagekraft von über 80 % zu haben, um einen Unterschied von zu erkennen 3,0 in der mittleren Anzahl kariöser Zähne zwischen den Gruppen unter 20 Gy und über 20 Gy als statistisch signifikant auf dem 5 %-Niveau. Darüber hinaus würde eine Stichprobengröße von 150 Patienten eine 80%-Stärke ermöglichen, um einen Korrelationskoeffizienten von 0,22 für die Assoziation zwischen der Strahlendosis für die „ausgesparte“ Ohrspeicheldrüse (Gy) und der Anzahl der Karies als signifikant auf dem 5%-Niveau zu erkennen Zähne. Unter der Annahme von 30 % Dropout müssten die Prüfärzte daher 215 Patienten rekrutieren.

Statistische Analyse Zu analysierende primäre Ergebnismaße umfassen: (1) die Anzahl kariöser Zähne und (2) das Vorliegen einer Parodontalerkrankung.

1. Anfängliche Vergleiche zwischen der Strahlendosis für die „ersparte“ Ohrspeicheldrüse und der Anzahl kariöser Zähne werden unter Verwendung unabhängiger t-Tests (Kategorisierung der Strahlendosis als < 20 Gy und > 20 Gy) und ANOVA (Klassifizierung der Strahlendosis als < 20 Gy, 20- 30 Gy, 30-40 Gy und > 40 Gy) nach Bedarf. Eine angepasste Analyse wird unter Verwendung einer multiplen linearen Regression durchgeführt, mit der Anzahl kariöser Zähne als Ergebnisvariable, der Strahlendosis für die „versorgte“ Ohrspeicheldrüse als erklärende Variable (kategorisiert wie oben) zusammen mit potenziellen Störvariablen: dentale Strahlendosis, oral Hygienepraxis, Ernährung und Mundöffnung. Ohne Kategorisierung der Strahlendosis wird eine separate Analyse unter Verwendung einer linearen Regression mit der Anzahl kariöser Zähne als Ergebnisvariable und einer Strahlendosis für die „ersparte“ Ohrspeicheldrüse (Gy) als erklärende Variable durchgeführt, um die Zunahme der Anzahl kariöser Zähne anzugeben Zähne pro 10 Einheitszunahme in Grau. Wenn die Anzahl der kariösen Zähne nicht normalverteilt ist, werden vor der Analyse Transformationen oder gleichwertige nichtparametrische Techniken verwendet.
2. Anfängliche Vergleiche des Zusammenhangs zwischen der Strahlendosis für die „ausgesparte“ Ohrspeicheldrüse (wie oben kategorisiert) und dem Vorliegen einer Parodontalerkrankung (Ja/Nein) werden unter Verwendung von Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Die angepasste Analyse wird unter Verwendung der logistischen Regression mit dem Vorhandensein einer Parodontalerkrankung als Ergebnisvariable, der Strahlendosis für die „ausgesparte“ Ohrspeicheldrüse als erklärende Variable und der dentalen Strahlendosis, der Mundhygienepraxis, der Ernährung, dem Rauchen, der Krankengeschichte und der Mundöffnung durchgeführt als potentielle Confounder. Ähnliche Analysen werden durchgeführt, um die Auswirkungen der dentalen Strahlendosis und der Tumorlokalisation auf die Anzahl kariöser Zähne und das Vorhandensein einer Parodontalerkrankung bei Kopf-Hals-Krebspatienten nach Strahlentherapie zu bestimmen.

Zu den zu analysierenden sekundären Ergebnissen gehören: Lebensqualität, Speichelflussrate, Ernährung, Mundhygienepraxis, Mundöffnung, Xerostomie (alle Änderungen gegenüber dem Ausgangswert); Zahnverlust und Prothesenabnutzung. Dichotome Ergebnisse werden unter Verwendung von Chi-Quadrat-Tests und logistischer Regression wie oben analysiert. Kontinuierliche Ergebnisse werden wie oben analysiert, abgesehen von Variablen mit Baseline-Messungen, für die ANCOVA verwendet wird, um Ergebnismessungen zu vergleichen, die für Baseline angepasst werden. Angepasste Analysen verwenden multiple lineare Regressionsmodelle wie oben, jedoch mit Baseline-Messungen als zusätzliche erklärende Variable.

Es wird auch eine Mikrokostenstudie durchgeführt, um die Patienten- und Gesundheitskosten in Bezug auf die Diagnose und Behandlung von Zahnerkrankungen vor und nach der Strahlentherapie zu bewerten.

• Die zu bewertenden Patientenkosten umfassen: Kosten für Fahrten zu Zahnarztterminen, arbeitsfreie Zeit für eine zahnärztliche Behandlung, Kosten für zahnärztliche Behandlungen, die vor und nach der Strahlentherapie angefallen sind (allgemeine oder private Praxis), Auslagen (z. Schmerzmittel).
• Die zu bewertenden Gesundheitskosten umfassen: klinische und administrative Personalkosten für zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen vor und nach der Strahlentherapie, Ausrüstung, allgemeine Gemeinkosten, Vergütung von Hauszahnärzten.

Kosteneinsparungen aufgrund einer verbesserten Behandlungsplanung der Patienten werden ebenfalls angenommen.