Choroba popromienna zębów u chorych na raka głowy i szyi

Plan śledztwa

Hipoteza kliniczna Podstawową hipotezą badania jest to, że zwiększona średnia dawka promieniowania na zęby i „oszczędzoną” śliniankę przyuszną jest związana ze wzrostem średniej liczby zębów próchniczych oraz ich proporcji z chorobą przyzębia po 2 latach od radioterapii.

Projekt badania: Prospektywne badanie kohortowe.

• Ocena wyjściowa przed radioterapią i pacjenci, którzy uzyskali sprawność dentystyczną.
• Oceny kontrolne po radioterapii po 6, 12 i 24 miesiącach.

Ocena przed radioterapią:

Zgodnie z obecną praktyką, Multidyscyplinarny Zespół ds. Nowotworów Głowy i Szyi (Royal Victoria Hospital, Belfast) będzie nadal kierował pacjentów z rakiem głowy i szyi na ocenę stomatologiczną przed radioterapią do School of Dentistry w Belfaście. Skierowani pacjenci będą oceniani w istniejącej „Klinice Głowy i Szyi” w Szkole Stomatologii. Wszyscy potencjalnie kwalifikujący się pacjenci zostaną poinformowani o badaniu i zaproszeni do udziału. Każdy zrekrutowany pacjent zostanie oceniony przez przeszkolonego i skalibrowanego dentystę (egzaminatora). Egzaminatorzy przejdą wstępne szkolenie i kalibrację, aby zapewnić spójne pomiary kliniczne. Zgodność między egzaminatorami zostanie obliczona przy użyciu statystyki Kappa. Przestrzegany będzie ustrukturyzowany protokół. Można zażądać wykonania zdjęć rentgenowskich, pod warunkiem spełnienia określonych kryteriów. Ten sam egzaminator(y) zinterpretuje i zapisze dane ze wszystkich radiogramów.

Zostaną zebrane następujące pomiary:

• Próchnica zębów: Obecność lub brak próchnicy na każdym zębie zostanie określona przy użyciu kryteriów i systemu kodowania Światowej Organizacji Zdrowia oraz ICDAS-II i odnotowana w zmodyfikowanej wersji Formularza oceny stanu zdrowia jamy ustnej dla dorosłych, 2013. Rejestrowane będą również radiograficzne dowody próchnicy wtórnej lub próchnicy zębiny.
• Choroby przyzębia: U wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzona sześciopunktowa karta periodontologiczna. Kliniczna utrata przyczepu i głębokość kieszonek będą mierzone za pomocą sondy przyzębia Williamsa i rejestrowane w sześciu miejscach na każdym zębie. Definicja zapalenia przyzębia opracowana przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) we współpracy z grupą roboczą American Academy of Periodontology (AAP) zostanie wykorzystana do zidentyfikowania osób z aktywną chorobą przyzębia: 2 lub więcej miejsc międzyzębowych z utratą przyczepu ≥ 3 mm i 2 lub więcej miejsc międzyzębowych z głębokością kieszeni ≥4 mm (nie na tym samym zębie) lub jedno miejsce z głębokością kieszeni ≥5 mm.
• Stymulowana szybkość wydzielania śliny za pomocą pastylek parafinowych.
• Linijkowy pomiar otwarcia ust.
• Praktyka higieny jamy ustnej i ocena diety za pomocą Kwestionariusza Zdrowia Jamy Ustnej dla Dorosłych Światowej Organizacji Zdrowia.
• Subiektywna ocena jakości życia i doświadczenia związanego z kserostomią przy użyciu broszur z kwestionariuszami zawierającymi instrument jakości życia QLQC30 Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC), powiązany moduł dotyczący głowy i szyi HN35, profil wpływu na zdrowie jamy ustnej oraz zmodyfikowany Kwestionariusz Kserostomii.

Wszyscy pacjenci otrzymają wystandaryzowane porady dotyczące higieny jamy ustnej i diety. Dla każdego pacjenta zostanie opracowany plan leczenia stomatologicznego, aby zapewnić odpowiednią sprawność uzębienia przed radioterapią. Leczenie stomatologiczne wymagane przed radioterapią (np. uzupełnienia i ekstrakcje) będą koordynowane przez Szkołę Stomatologiczną zgodnie z obecną praktyką.

Ocena po radioterapii:

Uczestnicy będą obserwowani po 6 miesiącach, 12 miesiącach i 24 miesiącach po radioterapii.

Podczas każdej wizyty kontrolnej pacjenci będą poddawani ocenie stomatologicznej w School of Dentistry w Belfaście. Zostaną zebrane następujące pomiary (przy użyciu tych samych metod i badaczy, jak opisano powyżej): tworzenie kart próchnicy zębów, 6-punktowa kliniczna utrata przyczepu i badanie głębokości kieszonek, stymulowana szybkość wydzielania śliny, otwieranie ust, praktyka higieny jamy ustnej, ocena diety, jakość życia i kserostomii. Przestrzegany będzie ustrukturyzowany protokół. Można zażądać wykonania zdjęć rentgenowskich, pod warunkiem spełnienia określonych kryteriów. Na każdej wizycie pacjenci otrzymają wystandaryzowane porady dotyczące higieny jamy ustnej i diety. Konsultanci będą nadzorować plany leczenia w celu przywrócenia zdrowia zębów. Wymagane leczenie będzie koordynowane przez Szkołę Stomatologii zgodnie z aktualną praktyką.

Określenie dawki promieniowania i lokalizacji guza Pacjenci otrzymają radioterapię zgodnie z zaleceniami Konsultanta Onkologa Klinicznego. Onkolog kliniczny zaplanuje również indywidualne ekspozycje tkanek zgodnie z obecną praktyką. Za pomocą dodatkowego oprogramowania badawczego dawki dla zębów i „oszczędzonej” ślinianki przyusznej zostaną obliczone po wyprofilowaniu zębów i ślinianek na tomografii komputerowej każdego pacjenta do planowania radioterapii. Onkolog kliniczny opracuje kontur ślinianek przyusznych zgodnie z obecną praktyką. Dentysta opracuje kontury zębów na anonimowych skanach tomografii komputerowej pacjenta. Lokalizacja guza zostanie określona na podstawie pierwszego skierowania wysłanego przez Multidyscyplinarny Zespół ds. Nowotworów Głowy i Szyi.

Liczebność próby Uproszczone obliczenia liczebności próby przeprowadzono w oparciu o test t niezależnych próbek i współczynnik korelacji. Zakładając, że odchylenie standardowe liczby zębów próchniczych u pacjentów po radioterapii raka głowy i szyi wynosi 4,0 (na podstawie wyników 10-letniego audytu Szkoły Stomatologii) i porównując pacjentów otrzymujących ponad 20 Gray z „oszczędzoną” ślinianką przyuszną z osobami otrzymującymi poniżej 20 Gray (na podstawie rozkładu 80%/20% zaobserwowanego w audycie dawki promieniowania Centrum Onkologii), badacze wymagaliby całkowitej próby 150 pacjentów z dostępnymi danymi, aby mieć moc ponad 80% do wykrycia różnicy 3,0 w średniej liczbie zębów z próchnicą między grupami poniżej 20 Gy i powyżej 20 Gy jako istotne statystycznie na poziomie 5%. Ponadto wielkość próby 150 pacjentów pozwoliłaby na wykrycie z mocą 80%, co jest istotne na poziomie 5%, współczynnika korelacji wynoszącego 0,22 dla związku między dawką promieniowania dla „oszczędzonej” ślinianki przyusznej (Gy) a liczbą próchnicy zęby. Zakładając 30% przypadków rezygnacji, badacze musieliby zatem zrekrutować 215 pacjentów.

Analiza statystyczna Podstawowe wskaźniki wyników, które należy przeanalizować, obejmują: (1) liczbę zębów próchniczych oraz (2) obecność choroby przyzębia.

1. Wstępne porównania między dawką promieniowania na „oszczędzoną” śliniankę przyuszną a liczbą zębów próchniczych zostaną przeprowadzone przy użyciu niezależnych testów t (kategoryzowanie dawki promieniowania jako <20 Gy i >20 Gy) oraz ANOVA (kategoryzacja dawki promieniowania jako <20 Gy, 20- 30 Gy, 30-40 Gy i >40 Gy), odpowiednio. Skorygowana analiza zostanie przeprowadzona za pomocą wielokrotnej regresji liniowej, z liczbą zębów próchnicowych jako zmienną wynikową, dawką promieniowania na „oszczędzoną” śliniankę przyuszną jako zmienną objaśniającą (skategoryzowaną jak powyżej) wraz z potencjalnymi zmiennymi zakłócającymi: dawką promieniowania dentystycznego, praktyka higieniczna, dieta i otwieranie ust. Bez kategoryzowania dawki promieniowania zostanie przeprowadzona oddzielna analiza przy użyciu regresji liniowej z liczbą zębów próchniczych jako zmienną wynikową i dawką promieniowania na „oszczędzoną” śliniankę przyuszną (Gy) jako zmienną objaśniającą, aby podać wzrost liczby próchnicy zębów na 10 jednostek wzrostu w kolorze szarym. Jeśli liczba zębów próchniczych nie ma rozkładu normalnego, przed analizą zostaną zastosowane transformacje lub zostaną zastosowane równoważne techniki nieparametryczne.
2. Wstępne porównania związku między dawką promieniowania na „oszczędzoną” śliniankę przyuszną (sklasyfikowaną jak wyżej) a obecnością choroby przyzębia (tak/nie) zostaną przeprowadzone za pomocą testów chi-kwadrat. Skorygowana analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu regresji logistycznej z obecnością choroby przyzębia jako zmienną wynikową, dawką promieniowania na „oszczędzoną” śliniankę przyuszną jako zmienną objaśniającą oraz dawką promieniowania dentystycznego, praktyką higieny jamy ustnej, dietą, paleniem tytoniu, wywiadem lekarskim i otwieraniem ust jako potencjalne zakłócenia. Podobne analizy zostaną podjęte w celu określenia wpływu dawki promieniowania dentystycznego i lokalizacji guza na liczbę zębów próchniczych i występowanie chorób przyzębia u chorych na raka głowy i szyi po radioterapii.

Drugorzędne wyniki, które należy przeanalizować, obejmują: jakość życia, szybkość wydzielania śliny, dietę, praktykę higieny jamy ustnej, otwieranie ust, kserostomię (wszystkie zmiany w stosunku do wartości wyjściowej); utrata zębów i zużycie protez. Wyniki dychotomiczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testów chi-kwadrat i regresji logistycznej, jak powyżej. Ciągłe wyniki będą analizowane jak powyżej, z wyjątkiem zmiennych z pomiarami linii bazowej, dla których ANCOVA zostanie użyta do porównania pomiarów wyników dostosowujących się do linii bazowej. Skorygowane analizy będą wykorzystywać modele wielokrotnej regresji liniowej, jak powyżej, ale z pomiarami linii bazowej jako dodatkową zmienną objaśniającą.

Przeprowadzone zostanie również badanie mikrokosztów w celu oceny kosztów pacjenta i opieki zdrowotnej w związku z diagnozą i leczeniem chorób zębów przed i po radioterapii.

• Koszty pacjenta, które należy oszacować, obejmują: koszty podróży na wizyty dentystyczne, czas wolny od pracy na leczenie dentystyczne, koszty leczenia dentystycznego poniesione przed i po radioterapii (praktyka ogólna lub prywatna), wydatki bieżące (np. leki przeciwbólowe).
• Koszty opieki zdrowotnej, które należy ocenić, obejmują: koszty personelu klinicznego i administracyjnego związane z oceną i leczeniem przed i po radioterapii, wyposażeniem, ogólnymi kosztami ogólnymi, wynagrodzeniami lekarzy dentystów podstawowej opieki zdrowotnej.

Postawione zostaną również hipotezy dotyczące oszczędności kosztów dzięki lepszemu planowaniu leczenia pacjentów.