Tandsjukdomar efter strålning bland patienter med huvud- och halscancer

Plan för utredning

Klinisk hypotes Studiens primära hypotes är att en ökad medelstråldos till tänderna och till den "besparade" öreskörteln är associerad med en ökning av medelantalet kariösa tänder och i andelen med parodontal sjukdom 2 år efter strålbehandling.

Studiedesign: Prospektiv kohortstudie.

• Bedömning före strålbehandling vid baslinjen och patienter som gjordes dentalt friska.
• Uppföljningsbedömningar efter strålbehandling efter 6 månader, 12 månader och 24 månader.

Utvärdering före strålbehandling:

I linje med nuvarande praxis kommer det multidisciplinära huvud- och nackcancerteamet (Royal Victoria Hospital, Belfast) att fortsätta att hänvisa patienter med huvud- och halscancer för dental bedömning före radioterapi till School of Dentistry, Belfast. Remitterade patienter kommer att bedömas i den befintliga "Head and Neck Clinic" på tandläkarhögskolan. Alla potentiellt kvalificerade patienter kommer att informeras om forskningsstudien och inbjudas att delta. Varje rekryterad patient kommer att bedömas av en utbildad och kalibrerad tandläkare (granskare). Granskare kommer att genomgå förstudieutbildning och kalibrering för att säkerställa konsekventa kliniska mätningar. Konsistensen mellan examinatorer kommer att beräknas med hjälp av Kappa-statistiken. Ett strukturerat protokoll kommer att följas. Röntgenbilder kan begäras förutsatt att specifika kriterier har uppfyllts. Samma granskare kommer att tolka och registrera data från alla röntgenbilder.

Följande mått kommer att samlas in:

• Tandkaries: Förekomst eller frånvaro av tandkaries på varje tand kommer att bestämmas med hjälp av Världshälsoorganisationens kriterier och kodsystem och ICDAS-II, och registreras i en modifierad version av Oral Health Assessment Form for Adults, 2013. Radiografiska tecken på sekundär karies eller karies in i dentinet kommer också att registreras.
• Parodontit sjukdom: En sex-punkts periodontal kartläggning kommer att utföras för alla patienter. Klinisk fästförlust och sonderingsfickor kommer att mätas med en Williams periodontala sond och registreras för sex ställen på varje tand. 'Centers for Disease Control and Prevention (CDC)', i samarbete med 'American Academy of Parodontology (AAP)' arbetsgruppsdefinition av parodontit kommer att användas för att identifiera personer med aktiv parodontit sjukdom: 2 eller fler interproximala platser med anknytningsförlust ≥ 3 mm och 2 eller fler interproximala ställen med fickdjup ≥4 mm (inte på samma tand) eller ett ställe med fickdjup ≥5 mm.
• Stimulerad salivflödeshastighet med paraffinpellets.
• Linjalmätning av munöppning.
• Munhygienpraxis och kostbedömning med hjälp av Världshälsoorganisationens orala hälsofrågeformulär för vuxna.
• Subjektiv bedömning av livskvalitet och erfarenhet av xerostomi med hjälp av frågeformulärshäften som innehåller European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQC30 livskvalitetsinstrument, den tillhörande huvud- och halsspecifika modulen HN35, Oral Health Impact Profile, och det modifierade Xerostomia frågeformuläret.

Alla patienter kommer att få standardiserad munhygien och kostråd. En tandbehandlingsplan kommer att formuleras för varje patient för att säkerställa adekvat tandvård före strålbehandling. Tandbehandling krävde före strålbehandling (t.ex. restaureringar och utvinningar) kommer att samordnas av tandläkarhögskolan i linje med nuvarande praxis.

Utvärderingar efter strålbehandling:

Deltagarna kommer att följas upp 6 månader, 12 månader och 24 månader efter strålbehandling.

Vid varje uppföljningsbesök kommer patienter att genomgå dental bedömning i School of Dentistry, Belfast. Följande mätningar kommer att samlas in (med samma metoder och granskare som beskrivits ovan): kartläggning av tandkaries, 6-punkts klinisk fästförlust och kartläggning av sondering av fickdjup, stimulerad salivflödeshastighet, munöppning, munhygienpraktik, kostbedömning, kvalitet av livet och xerostomi. Ett strukturerat protokoll kommer att följas. Röntgenbilder kan begäras förutsatt att specifika kriterier har uppfyllts. Vid varje besök kommer patienterna att få standardiserad munhygien och kostråd. Konsulter kommer att övervaka behandlingsplaner för återställande av tandhälsa. Erforderlig behandling kommer att samordnas av Tandläkarhögskolan i linje med nuvarande praxis.

Bestämning av stråldos och tumörlokalisering Patienter kommer att få strålbehandling enligt ordination av sin onkolog. Den kliniska onkologen kommer också att planera individuella vävnadsexponeringar i linje med nuvarande praxis. Med hjälp av ytterligare forskningsprogram kommer doser till tänderna och till den "besparade" öreskärlskörteln att beräknas efter att tänderna och öreskärlskörtlarna har konturerats på varje patients strålbehandlingsplanering CT-skanning. Den kliniska onkologen kommer att konturera öronkörteln i linje med nuvarande praxis. En tandläkare kommer att konturera tänderna på patientanonymiserade CT-skanningar. Tumörlokalisering kommer att fastställas från det första remissbrevet som skickas av huvud- och halscancerteamet.

Urvalsstorlek Förenklade beräkningar av urvalsstorlek gjordes baserade på ett oberoende stickprovs t-test och korrelationskoefficient. Om man antar att standardavvikelsen för antalet kariösa tänder hos patienter med huvud- och nackcancer efter strålbehandling är 4,0 (baserat på resultaten från en 10-årig tandvårdsrevision) och man jämför patienter som får över 20 Gray med den "besparade" parotiskörteln med de som tar emot under 20 Gray (baserat på en 80%/20% fördelning sett i en Cancer Center stråldosrevision), skulle utredarna kräva att ett totalt urval av 150 patienter med tillgängliga data skulle ha över 80% kraft för att upptäcka en skillnad på 3,0 i medelantalet kariösa tänder mellan grupperna under 20 Gy och över 20 Gy som statistiskt signifikant på 5 %-nivån. Vidare skulle en provstorlek på 150 patienter tillåta 80 % kraft att upptäcka, lika signifikant på 5 %-nivån, en korrelationskoefficient på 0,22 för sambandet mellan stråldosen till den "besparade" öreskörteln (Gy) och antalet kariösa tänder. Om man antar 30 % avhopp skulle utredarna därför behöva rekrytera 215 patienter.

Statistisk analys Primära utfallsmått som ska analyseras inkluderar: (1) antalet kariösa tänder och (2) förekomsten av periodontal sjukdom.

1. Inledande jämförelser mellan stråldosen till den "besparade" öreskörteln och antalet kariösa tänder kommer att utföras med hjälp av oberoende t-tester (kategoriserar stråldosen som <20Gy och >20Gy) och ANOVA (kategoriserar stråldosen som <20Gy, 20- 30Gy, 30-40Gy och >40Gy) efter behov. Justerad analys kommer att utföras med hjälp av multipel linjär regression, med antalet kariösa tänder som utfallsvariabel, stråldos till den "sparade" öreskörteln som en förklarande variabel (kategoriserad enligt ovan) tillsammans med potentiella störande variabler: dental stråldos, oral hygienpraxis, kost och munöppning. Utan att kategorisera stråldos kommer en separat analys att genomföras med linjär regression med antalet kariösa tänder som utfallsvariabel och stråldosen till den "sparade" öreskörteln (Gy) som förklaringsvariabel för att ge ökningen av antalet kariösa tänder per 10 enheter ökning i grått. Om antalet kariösa tänder inte är normalt fördelade kommer transformationer att användas före analys eller motsvarande icke-parametriska tekniker kommer att användas.
2. Inledande jämförelser av sambandet mellan stråldosen till den "besparade" öreskörteln (kategoriserad enligt ovan) och förekomsten av parodontal sjukdom (Ja/Nej) kommer att utföras med hjälp av chi-kvadrat-tester. Justerad analys kommer att utföras med hjälp av logistisk regression med närvaro av parodontal sjukdom som utfallsvariabel, stråldos till den "besparade" parotiskörteln som förklaringsvariabel och dental stråldos, munhygienpraxis, kost, rökning, medicinsk historia och munöppning som potentiella konfunderare. Liknande analyser kommer att genomföras för att fastställa effekterna av dental stråldos och tumörlokalisering på antalet kariösa tänder och förekomsten av parodontit sjukdom hos patienter med huvud- och halscancer efter strålbehandling.

Sekundära resultat som ska analyseras inkluderar: livskvalitet, salivflödeshastighet, kost, munhygien, munöppning, xerostomi (alla förändringar från baslinjen); tandlossning och tandprotesslitage. Dikotoma resultat kommer att analyseras med hjälp av chi-kvadrattest och logistisk regression enligt ovan. Kontinuerliga utfall kommer att analyseras enligt ovan, förutom variabler med baslinjemätningar, för vilka ANCOVA kommer att användas för att jämföra utfallsmätningar med justering för baslinje. Justerade analyser kommer att använda flera linjära regressionsmodeller enligt ovan men med baslinjemätningar som en ytterligare förklarande variabel.

En mikrokostnadsstudie kommer också att genomföras för att utvärdera patient- och sjukvårdskostnader i relation till diagnos och behandling av tandsjukdom före och efter strålbehandling.

• Patientkostnader som ska utvärderas inkluderar: kostnad för resor till tandläkarbesök, ledighet från arbetet för tandbehandling, kostnad för tandbehandling före och efter strålbehandling (allmän eller privat praxis), egna utgifter (t.ex. smärtstillande mediciner).
• Sjukvårdskostnader som ska utvärderas inkluderar: kliniska och administrativa personalkostnader för tandvård före och efter strålbehandling, utrustning, allmänna omkostnader, ersättning till tandläkare i primärvården.

Kostnadsbesparingar på grund av förbättrad behandlingsplanering av patienter kommer också att antas.