Transferencia de atención primaria para pacientes con cáncer de tiroides

El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino, representando aproximadamente el 95% de los casos de carcinomas de este sistema. El CDT se considera una neoplasia de comportamiento indolente con bajas tasas de morbimortalidad (supervivencia media a los 10 años del 93 al 98%), siendo una de las neoplasias malignas con mayor probabilidad de curación.

En los últimos años, se ha abogado por el uso de la respuesta inicial al tratamiento, denominada "clasificación de riesgo dinámica", para estimar mejor el riesgo de resultados desfavorables en pacientes con CDT. Utilizando esta clasificación, se ha demostrado que la tasa de recurrencia en las cohortes contemporáneas de CDT es muy baja, en un hogar del 1-5%. En una cohorte de nuestro centro, que evaluó a 786 pacientes, la tasa de recurrencia en el grupo de 357 pacientes clasificados como excelente respuesta tras el tratamiento inicial fue del 2,8%, y ninguno de estos pacientes presentó recaída estructural (mediana de seguimiento de 4 años) . Así, es posible afirmar que la mayoría de los pacientes clasificados como de excelente respuesta tras el tratamiento inicial se encuentran permanentemente libres de enfermedad. Sin embargo, el principal consenso sobre el manejo del CDT recomienda un seguimiento a largo plazo, no definiendo el tiempo máximo de seguimiento. Este seguimiento consiste en consultas en centros especializados (preferiblemente con endocrinólogos), pruebas de laboratorio (TSH, tiroglobulina y anticuerpo antitiroglobulina) e imágenes.

En Brasil, la red de salud se caracteriza por la heterogeneidad de las estructuras hospitalarias en cuanto a la incorporación de tecnologías y la complejidad de los servicios, con concentración de recursos financieros y personal especializado en las grandes ciudades y desequilibrio regional. En este contexto, los pacientes ambulatorios especializados y de alta complejidad enfrentan hacinamiento (de pacientes que ya están en seguimiento) y acceso restringido (a pacientes que necesitan seguimiento). En este sentido, trasladar la atención de los pacientes en seguimiento en hospitales especializados al primer nivel de atención en su lugar de origen para mantener el seguimiento trae beneficios a las personas y al sistema en su conjunto. La estructura de derivación de pacientes para los diferentes niveles de atención en el sistema público de salud brasileño ocurre a través del sistema de referencia y contrarreferencia, punto fundamental para garantizar la accesibilidad, universalidad e integralidad de la atención. Se entiende como una contrarreferencia a un primer nivel de atención, con menor grado de complejidad, y debe ser la unidad de salud más cercana al domicilio del paciente. Facilitar mecanismos de procesos de referencia y contrarreferencia es fundamental para garantizar el principio de integralidad, la adecuada atención al paciente y el uso racional de los recursos.

Uno de los formatos para desarrollar actividades de apoyo a la salud y educación continua son las teleconsultas, que son consultas grabadas y realizadas entre trabajadores, profesionales de la salud y gestores, a través de instrumentos de telecomunicación, con el propósito de aclarar dudas sobre procedimientos clínicos, acciones de salud y temas relacionados con el proceso de trabajo Se sabe que este tipo de intervención sistemática basada en la práctica es una de las formas más eficaces de promover la educación permanente en salud. El uso de la telesalud, a través de la teleconsulta, para los casos derivados por médicos de atención primaria a los servicios terciarios es una estrategia que tiene como objetivo calificar y reducir las listas de referencia para otros profesionales médicos. Asimismo, el uso de la telesalud surge como una estrategia de contrarreferencia de pacientes ya atendidos por el tercer nivel de atención para las unidades de atención primaria, garantizando al paciente y al médico la seguridad del manejo adecuado y el retorno asistido para el tercer nivel de atención, cuando sea necesario.

En este estudio, 472 pacientes con diagnóstico de CDT atendidos consecutivamente en la clínica de tiroides del Hospital de Clínicas de Porto Alegre y que presentaron excelente respuesta al tratamiento inicial serán invitados a participar del estudio, y luego aleatorizados a dos seguimientos. arriba estrategias:

1. Grupo de control: los pacientes permanecerán bajo atención en la clínica ambulatoria de enfermedades tiroideas del HCPA;
2. Grupo de intervención: alta ambulatoria con apoyo de telesalud.

Se excluirán los pacientes con hipoparatiroidismo postoperatorio definitivo y/o parálisis de cuerdas vocales postoperatoria que requieran traqueotomía. Todos los pacientes serán evaluados por el equipo del estudio después de completar 18 de seguimiento. En esta visita de seguimiento se evaluarán las pruebas clínicas, de laboratorio (TSH, tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina) y de imagen (ultrasonografía cervical) para la recaída del CDT. El criterio principal de valoración será la tasa de recurrencia de DTC. Esta se dividirá en bioquímica (cuando solo haya signos de enfermedad en las pruebas de laboratorio) y estructural (cuando se demuestre mediante un examen clínico o de imagen). También se evaluarán los resultados relacionados con la calidad de vida y el uso del sistema de salud. Se espera que ambas estrategias de seguimiento sean equivalentes en relación con las recurrencias de CDT, lo que podría permitir la optimización del uso del sistema de salud.