Trasferimento delle cure primarie per i pazienti con cancro alla tiroide

Il carcinoma differenziato della tiroide (DTC) è la neoplasia maligna più frequente del sistema endocrino, rappresentando circa il 95% dei casi di carcinomi in questo sistema. Il DTC è considerato una neoplasia comportamentale indolente con bassi tassi di morbilità e mortalità (sopravvivenza media a 10 anni dal 93 al 98%), essendo una delle neoplasie con maggiori possibilità di cura.

Negli ultimi anni è stato sostenuto l'uso della risposta al trattamento iniziale, chiamata "classificazione dinamica del rischio", al fine di stimare meglio il rischio di esiti sfavorevoli nei pazienti con DTC. Utilizzando questa classificazione, il tasso di recidiva nelle coorti CDT contemporanee si è dimostrato molto basso, in una famiglia dell'1-5%. In una coorte del nostro centro, che ha valutato 786 pazienti, il tasso di recidiva nel gruppo di 357 pazienti classificati come risposta eccellente dopo il trattamento iniziale è stato del 2,8%, e nessuno di questi pazienti ha presentato recidiva strutturale (follow-up mediano di 4 anni) . Pertanto, è possibile affermare che la maggior parte dei pazienti classificati come aventi una risposta eccellente dopo il trattamento iniziale sono definitivamente liberi da malattia. Tuttavia, il principale consenso sulla gestione del DTC raccomanda un follow-up a lungo termine, senza definire il tempo massimo di follow-up. Questo follow-up consiste in consultazioni in centri specializzati (preferibilmente con endocrinologi), test di laboratorio (TSH, tireoglobulina e anticorpi antitireoglobulina) e imaging.

In Brasile, la rete sanitaria è caratterizzata dall'eterogeneità delle strutture ospedaliere per quanto riguarda l'incorporazione di tecnologie e la complessità dei servizi, con una concentrazione di risorse finanziarie e personale specializzato nelle grandi città e uno squilibrio regionale. In questo contesto, gli ambulatori specialistici ad alta complessità affrontano un sovraffollamento (di pazienti già in follow-up) e un accesso ristretto (a pazienti che necessitano di follow-up). In questo senso, trasferire l'assistenza dei pazienti in follow-up negli ospedali specializzati a livello di cure primarie nel loro luogo di origine per mantenere il follow-up porta benefici ai singoli e al sistema nel suo complesso. La struttura dell'invio dei pazienti ai diversi livelli di assistenza nel sistema sanitario pubblico brasiliano avviene attraverso il sistema di riferimento e contro-invio, punto fondamentale per garantire l'accessibilità, l'universalità e l'integralità dell'assistenza. È inteso come controriferimento a un livello di cure primarie, con un grado di complessità inferiore, e dovrebbe essere l'unità sanitaria più vicina al domicilio del paziente. Meccanismi di facilitazione dei processi di riferimento e controriferimento sono fondamentali per garantire il principio di integralità, un'adeguata cura del paziente e un uso razionale delle risorse.

Uno dei format per lo sviluppo delle attività di supporto sanitario e di formazione continua sono i teleconsulti, che sono consultazioni registrate ed effettuate tra operatori, operatori sanitari e dirigenti, attraverso strumenti di telecomunicazione, con lo scopo di chiarire dubbi su procedure cliniche, azioni sanitarie e problematiche relative a il processo lavorativo. È noto che questo tipo di intervento sistematico basato sulla pratica è uno dei modi più efficaci per promuovere l'educazione sanitaria permanente. L'uso della telemedicina, attraverso il teleconsulto, per i casi indirizzati dai medici di base ai servizi terziari è una strategia che mira a qualificare e ridurre gli elenchi di riferimento per altri professionisti medici. Allo stesso modo, l'uso della telemedicina emerge come strategia di contro-rinvio per i pazienti già serviti dalle cure terziarie per le unità di cure primarie, garantendo la sicurezza del paziente e del medico di una gestione adeguata e del ritorno assistito per le cure terziarie, quando necessario.

In questo studio, 472 pazienti con diagnosi di DTC visitati consecutivamente presso la clinica tiroidea dell'Hospital de Clínicas di Porto Alegre e che hanno presentato una risposta eccellente al trattamento iniziale saranno invitati a partecipare allo studio, e poi randomizzati a due follow- strategie di up:

1. Gruppo di controllo: i pazienti rimarranno in cura presso l'ambulatorio per le malattie della tiroide HCPA;
2. Gruppo di intervento: dimissione ambulatoriale con supporto di telemedicina.

Saranno esclusi i pazienti con ipoparatiroidismo postoperatorio definitivo e/o paralisi postoperatoria delle corde vocali che richiedono tracheostomia. Tutti i pazienti saranno valutati dal team di studio dopo aver completato 18 di follow-up. Clinica, laboratorio (TSH, tireoglobulina e anticorpo antitireoglobulina) e imaging (ecografia cervicale) per recidiva di DTC saranno valutati in questa visita di follow-up. L'endpoint primario sarà il tasso di ricorrenza DTC. Questo sarà diviso in biochimico (quando ci sono solo segni di malattia nei test di laboratorio) e strutturale (quando dimostrato dall'esame clinico o di imaging). Saranno inoltre valutati gli esiti relativi alla qualità della vita e all'utilizzo del sistema sanitario. Entrambe le strategie di follow-up dovrebbero essere equivalenti in relazione alle recidive di DTC, consentendo potenzialmente l'ottimizzazione dell'uso del sistema sanitario.