Transfer podstawowej opieki zdrowotnej dla pacjentów z rakiem tarczycy

Zróżnicowany rak tarczycy (DTC) jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu hormonalnego, stanowiąc około 95% przypadków raków tego układu. DTC jest uważany za nowotwór behawioralny o powolnym przebiegu, charakteryzujący się niskimi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności (średnie przeżycie w ciągu 10 lat od 93 do 98%), będąc jednym z nowotworów o większej szansie na wyleczenie.

W ostatnich latach zaleca się stosowanie wstępnej odpowiedzi na leczenie, zwanej „dynamiczną klasyfikacją ryzyka”, w celu lepszego oszacowania ryzyka wystąpienia niekorzystnych wyników leczenia u pacjentów z DTC. Korzystając z tej klasyfikacji, wykazano, że odsetek nawrotów we współczesnych kohortach CDT jest bardzo niski, w gospodarstwie domowym 1-5%. W kohorcie naszego ośrodka, w której oceniano 786 pacjentów, odsetek nawrotów w grupie 357 pacjentów sklasyfikowanych jako doskonała odpowiedź po leczeniu wstępnym wyniósł 2,8%, a żaden z tych pacjentów nie miał nawrotu strukturalnego (mediana czasu obserwacji 4 lata) . Tym samym można stwierdzić, że większość pacjentów sklasyfikowanych jako wykazujących doskonałą odpowiedź po wstępnym leczeniu jest trwale wolna od choroby. Jednak główny konsensus w sprawie zarządzania DTC zaleca długoterminową obserwację, nie określając maksymalnego czasu obserwacji. Obserwacja ta polega na konsultacjach w wyspecjalizowanych ośrodkach (najlepiej u endokrynologów), badaniach laboratoryjnych (TSH, tyreoglobulina i przeciwciała antytyreoglobulinowe) oraz badaniach obrazowych.

W Brazylii sieć opieki zdrowotnej charakteryzuje się heterogenicznością struktur szpitalnych pod względem włączenia technologii i złożoności usług, z koncentracją zasobów finansowych i wyspecjalizowanego personelu w dużych miastach i brakiem równowagi regionalnej. W tym kontekście wyspecjalizowani pacjenci ambulatoryjni o dużej złożoności stają w obliczu przeludnienia (pacjentów już objętych obserwacją) i ograniczonego dostępu (dla pacjentów wymagających obserwacji). W tym sensie przeniesienie opieki nad pacjentami kontrolnymi w specjalistycznych szpitalach na poziom podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu ich pochodzenia w celu utrzymania obserwacji przynosi korzyści jednostkom i całemu systemowi. Struktura kierowania pacjentów na różne poziomy opieki w brazylijskim systemie publicznej opieki zdrowotnej odbywa się poprzez system referencyjny i kontr-skierowania, co jest podstawowym punktem gwarantującym dostępność, powszechność i integralność opieki. Rozumiane jest jako kontr-skierowanie do POZ, o mniejszym stopniu złożoności i powinno być placówką medyczną znajdującą się najbliżej domu pacjenta. Ułatwienie mechanizmów procesów referencji i kontrreferencji ma fundamentalne znaczenie dla zagwarantowania zasady integralności, właściwej opieki nad pacjentem oraz racjonalnego wykorzystania zasobów.

Jedną z form rozwijania działań w zakresie wsparcia ochrony zdrowia i kształcenia ustawicznego są telekonsultacje, które są rejestrowanymi i przeprowadzanymi konsultacjami wśród pracowników, pracowników służby zdrowia i menedżerów, za pośrednictwem środków telekomunikacji, w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących procedur klinicznych, działań zdrowotnych oraz zagadnień związanych z proces pracy. Wiadomo, że tego typu systematyczna interwencja oparta na praktyce jest jednym z najskuteczniejszych sposobów propagowania permanentnej edukacji zdrowotnej. Wykorzystanie telezdrowia, poprzez telekonsultacje, w przypadkach kierowanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do świadczeń trzeciego stopnia jest strategią mającą na celu kwalifikację i ograniczenie list skierowań dla innych zawodów medycznych. Podobnie, wykorzystanie telezdrowia pojawia się jako strategia kontr-skierowania dla pacjentów już obsługiwanych przez opiekę trzeciego stopnia w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej, zapewniając pacjentom i lekarzom bezpieczeństwo odpowiedniego leczenia i wspomagany powrót do opieki trzeciorzędnej, gdy jest to konieczne.

W tym badaniu 472 pacjentów z rozpoznaniem DTC kolejno zgłaszających się do kliniki tarczycy Hospital de Clínicas w Porto Alegre i którzy wykazali się doskonałą odpowiedzią na początkowe leczenie, zostanie zaproszonych do udziału w badaniu, a następnie losowo przydzieleni do dwóch kolejnych grup. strategie w górę:

1. Grupa kontrolna: pacjenci pozostaną pod opieką poradni chorób tarczycy HCPA;
2. Grupa interwencyjna: wypis ambulatoryjny ze wsparciem telezdrowotnym.

Pacjenci z ostateczną pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc i/lub pooperacyjnym porażeniem strun głosowych wymagającym tracheostomii zostaną wykluczeni. Wszyscy pacjenci zostaną ocenieni przez zespół badawczy po ukończeniu 18 obserwacji. Podczas tej wizyty kontrolnej zostaną ocenione wyniki kliniczne, laboratoryjne (TSH, przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie i antytyreoglobulinie) oraz obrazowe (ultrasonografia szyjki macicy) w kierunku nawrotu DTC. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie częstość nawrotów DTC. Zostanie to podzielone na biochemiczne (kiedy w badaniach laboratoryjnych występują tylko oznaki choroby) i strukturalne (gdy wykaże to badanie kliniczne lub obrazowe). Oceniane będą również wyniki związane z jakością życia i korzystaniem z systemu opieki zdrowotnej. Oczekuje się, że obie strategie działań następczych będą równoważne w odniesieniu do nawrotów DTC, potencjalnie umożliwiając optymalizację korzystania z systemu opieki zdrowotnej.