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Empoderamiento neurocognitivo para el tratamiento de adicciones (NEAT) en el trastorno por consumo de opiáceos y el trastorno por consumo de anfetaminas (NEAT)

24 de agosto de 2023 actualizado por: Laureate Institute for Brain Research, Inc.

Empoderamiento neurocognitivo para el tratamiento de adicciones (NEAT) en personas con trastorno por consumo de opiáceos y trastorno por consumo de anfetaminas: un ensayo clínico aleatorizado

La adicción crónica a las drogas no solo se asocia con un aumento de los síntomas de salud mental, como la ansiedad y la depresión, sino también con déficits cerebrales (neuronales y cognitivos). Estos déficits neurocognitivos (ENT) en la memoria, la atención, la toma de decisiones, el autocontrol y el juicio perturban el funcionamiento diario normal y los intentos de abstinencia. Estas ENT también se asocian con peores resultados del tratamiento a largo plazo. Los programas de tratamiento actuales para la adicción a los opioides y las anfetaminas se centran principalmente en la abstinencia de drogas ilícitas con o sin asistencia de medicamentos, con el supuesto de que estas ENT sanarán posteriormente. Sin embargo, se ha descubierto que las ENT persisten incluso después de una abstinencia a largo plazo y se cree que contribuyen a la recaída, la disminución de la calidad de vida o la falta de reintegración en la sociedad. Además, las ENT (particularmente relacionadas con la atención y la memoria) se consideran un obstáculo potencial para la participación en los servicios de terapia para la adicción y las comorbilidades relacionadas con el estado de ánimo, la ansiedad y el trauma (es decir, terapias cognitivo-conductuales). Los programas de rehabilitación cerebral centrados en estrategias compensatorias y ejercicios de entrenamiento para las ENT asociadas con lesiones cerebrales traumáticas, accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple y esquizofrenia han demostrado constantemente que mejoran el funcionamiento y los resultados a largo plazo para estas poblaciones. Ha habido algunos intentos preliminares de trasplantar la rehabilitación cognitiva a las poblaciones de consumidores de sustancias, con algunas promesas limitadas. Sin embargo, estos estudios previos no lograron vincular las estrategias cognitivas con el consumo de drogas y los síntomas afectivos/anhelantes experimentados por los pacientes y tampoco incorporaron completamente el conocimiento obtenido de la investigación neurocientífica sobre la adicción a los opioides y/o la metanfetamina específicamente.

El objetivo de este estudio es caracterizar la eficacia clínica de una intervención dirigida a las ENT en la adicción a los opioides y/o la metanfetamina mediante la mejora de la conciencia y el uso de las habilidades neurocognitivas en el contexto de la recuperación del consumo de sustancias. Este objetivo se logrará aleatorizando a 80 sujetos con trastorno por uso de opioides y/o metanfetamina que ya están inscritos en un tratamiento por uso de sustancias en el estado de Oklahoma para que también completen un novedoso programa de "Empoderamiento neurocognitivo para el tratamiento de adicciones" (NEAT) desarrollado por un grupo de investigadores del Laureate Institute for Brain Research, Tulsa, Oklahoma. NEAT será novedoso en (a) su uso de dibujos animados, juegos de conciencia cerebral y escenarios de la vida real para garantizar que sea interactivo y atractivo, (b) el enfoque en el papel de los déficits neurocognitivos en la recuperación del uso de sustancias y trastornos mentales concurrentes. sintomatología de salud, y (c) su incorporación de hallazgos neurocientíficos específicos del uso de sustancias a las estrategias de entrenamiento y ejercicio. Los sujetos serán seguidos durante doce meses después de comenzar el programa con diferentes medidas para la recuperación de la adicción y la salud mental para explorar la eficacia de NEAT en comparación con la intervención de control. Usando las instalaciones de neuroimagen de vanguardia de LIBR antes y después de las intervenciones, este estudio tiene la oportunidad única de monitorear no solo los resultados clínicos sino también los cambios potenciales que NEAT puede tener en la estructura y función del cerebro. En caso de encontrar una eficacia clínica razonable para NEAT, se espera que se integre como un programa de rehabilitación cerebral manualizado a los programas de tratamiento por uso de sustancias.

Descripción general del estudio

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Actual)

104

Fase

  • No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

Ubicaciones de estudio

    • Oklahoma
      • Tulsa, Oklahoma, Estados Unidos, 74136
        • Laureate Institute for Brain Research

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años a 65 años (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Descripción

Criterios de inclusión:

  1. Inscrito en un programa establecido de tratamiento por consumo de sustancias, como los programas Women in Recovery o 12&12, Oxford Houses u otros que se identifiquen en la región) y diagnosticado con Trastorno por consumo de opiáceos y/o Trastorno por consumo de anfetaminas según los criterios del DSM V utilizando MINI estructurado entrevista.
  2. Capaz de proporcionar consentimiento informado por escrito.
  3. Tener suficiente dominio del idioma inglés para comprender y completar entrevistas, cuestionarios y todos los demás procedimientos de estudio.
  4. Finalización de al menos una educación de 8º grado, para ayudar a facilitar la capacidad de participar en los materiales escritos incluidos en el programa NEAT.
  5. Síntomas actuales de salud mental o física que requieren atención inmediata (como ideación suicida con intención o plan, síntomas psicóticos activos, delirio, etc.)

Criterio de exclusión:

  1. Falta de voluntad o incapacidad para completar cualquiera de los aspectos principales del protocolo de estudio, incluido el autoinforme o la evaluación del comportamiento. Sin embargo, será aceptable no completar algunos aspectos individuales de estas sesiones de evaluación (es decir, no estar dispuesto a responder elementos individuales en algunos cuestionarios o no estar dispuesto a completar una tarea de comportamiento).
  2. Problemas de visión o audición no corregibles.

Para que las personas completen la parte del proyecto de imágenes cerebrales, se utilizarán los siguientes criterios de exclusión adicionales:

  1. Tiene antecedentes de insuficiencia hepática o renal inestable; glaucoma; perturbaciones cardíacas, vasculares, pulmonares, gastrointestinales, endocrinas, neurológicas, hematológicas, reumatológicas o metabólicas significativas e inestables; o cualquier otra condición que, en opinión del investigador, haga que la participación no sea en el mejor interés (p. ej., comprometa el bienestar) del sujeto o que pueda impedir, limitar o confundir las evaluaciones especificadas en el protocolo.
  2. Uso actual de un medicamento o cambio en la dosis o prescripción de un medicamento dentro de las 6 semanas anteriores a la inscripción en el estudio que podría afectar el funcionamiento cerebral (p. ej., estimulantes, antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, antihipertensivos). La inclusión de personas que notifiquen otros tipos de medicamentos o suplementos no enumerados o considerados hasta el momento quedará a discreción del IP de acuerdo con la evidencia en la literatura de que afectan la función cerebral o el flujo sanguíneo cerebral.
  3. Tomar medicamentos que afectan la respuesta hemodinámica de resonancia magnética funcional (p. ej., metilfenidato, acetazolamida, ingesta excesiva de cafeína > 1000 mg/día).
  4. Contraindicaciones de resonancia magnética que incluyen: marcapasos cardíaco, fragmentos de metal en ojos/piel/cuerpo (metralla), clips de aorta/aneurisma, prótesis, cirugía de bypass/clips de arteria coronaria, audífono, reemplazo de válvula cardíaca, derivación (ventricular o espinal), electrodos , placas de metal/clavijas/tornillos/alambres, o neuro/bioestimuladores (unidad TENS), personas que alguna vez hayan sido trabajadores metalúrgicos/soldadores profesionales, antecedentes de cirugía ocular/ojos lavados debido al metal, problemas de visión que no se pueden corregir con lentes , incapacidad para permanecer tumbado sobre la espalda durante 60-120 minutos; neurocirugía previa; tatuajes o maquillaje cosmético con tintes metálicos, falta de voluntad para quitarse los piercings del cuerpo y embarazo.
  5. Traumatismo craneoencefálico moderado a severo (>30 min. pérdida del conocimiento o amnesia postraumática >24 horas) u otro trastorno neurocognitivo con evidencia de déficits neurológicos, trastornos neurológicos o condiciones médicas graves o inestables que podrían verse comprometidas por la participación en el estudio (a determinar por el proveedor de atención primaria)

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Tratamiento
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Único

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: NEAT Grupo Experimental Activo
Las personas del grupo activo recibirán la intervención NEAT
NEAT se llevará a cabo en persona, en grupos de 6 a 14, y constará de 14 sesiones de 1,5 horas. Cada sesión de NEAT constará de (1) una parte didáctica de psicoeducación que describe los conceptos y habilidades de enfoque, (2) material escrito con descripciones de los conceptos/habilidades en formatos verbales y pictóricos (dibujos animados), (3) práctica con tareas cognitivas relevante para cada habilidad, (4) discusión sobre cómo pueden monitorear y practicar cada habilidad en su vida diaria. En concreto, proporcionaremos psicoeducación, ejercicios cognitivos, gestión del tiempo y práctica diaria centrada en los dominios de la atención (atención focalizada y dividida; sesgos atencionales), memoria (memoria declarativa, prospectiva, emocional), flexibilidad e inhibición y resolución de problemas. Cada sesión discutirá la relevancia de estas funciones para la recuperación de la adicción a las drogas y para el manejo de los síntomas afectivos/motivacionales comúnmente relacionados con el uso de sustancias (es decir, ansias, ansiedad, depresión, trauma).
Comparador activo: Grupo de control
Las personas del grupo de control recibirán programación no imprescindible en horario regular (control activo) coincidiendo con el mismo horario
La intervención de control activo se compondrá de aspectos activos, pero no esenciales, del programa de tratamiento más amplio (es decir, aquellos que los programas de tratamiento no creen que sean necesarios o centrales para su programa, por ejemplo, clases de arte, clases de ejercicio, tiempo de tareas, o reuniones extra de 12 pasos). Esto asegurará que no se impida que los sujetos accedan a un tratamiento que ya se sabe que es útil en la recuperación del consumo de sustancias, que la condición de control activo y la intervención NEAT tengan credibilidad y expectativas equivalentes, y optimizar la generalización de los hallazgos.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Periodo de tiempo
Cambio en el autoinforme de ansia medido con la puntuación total de la Escala de consumo de drogas obsesivo compulsivo (OCDUS)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Periodo de tiempo
Cambio en el autoinforme de preocupaciones cognitivas medido por el Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) Preocupaciones cognitivas
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)

Otras medidas de resultado

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Cambio en el autoinforme de ansia momentánea de drogas medido con DDQ desde antes hasta después de la intervención
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
El Cuestionario de Deseo de Drogas (DDQ) tiene dos subpuntuaciones de "deseo e intención" (DI) y subpuntuaciones de "refuerzo negativo" (NR) del (Franken, et al., 2002).
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la depresión medido por el Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) Depresión
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la ira medido por el Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) Ira
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el comportamiento impulsivo medido por la Escala de Comportamiento Impulsivo UPPS
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
UPPS (Urgencia, Remediación, Perseverancia y Búsqueda de Sensaciones) evalúa una vía de personalidad adicional hacia el comportamiento impulsivo, la Urgencia Positiva, además de las cuatro vías evaluadas en la versión original de la escala: Urgencia (ahora Urgencia Negativa), (falta de ) Premeditación, (falta de) Perseverancia y Búsqueda de Sensaciones.
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la regulación de las emociones medido por la Escala de Dificultades en la Regulación (DERS)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el afecto positivo medido por NIH Toolbox Positive Affect
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la motivación según lo medido por NIH Toolbox Significado y Propósito Encuesta
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la autoeficacia al copiar con estrés según lo medido por NIH Toolbox Self-Efficacy (estrés)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la autoeficacia en la copia con enfermedad crónica según lo medido por NIH Toolbox Self-Eficacy (enfermedad crónica)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la discapacidad según lo medido por el Programa de Evaluación de la Discapacidad de la OMS (WHODAS)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el desempeño laboral y de salud medido por el Cuestionario de desempeño laboral y de salud de la OMS
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el funcionamiento cognitivo objetivo medido por NIH Toolbox
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la discapacidad medida por la Escala de discapacidad de Sheehan
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el funcionamiento cognitivo subjetivo medido por el sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) Rendimiento cognitivo
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (4 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio a las 18 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la señal BOLD de la reactividad de la señal del fármaco en fMRI
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
La señal BOLD de la reactividad de la señal del fármaco se mide como la diferencia de señal promedio dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) con análisis de vóxeles en las regiones de interés (ROI) (segmentos de la corteza prefrontal, corteza cingulada, segmentos de la ínsula, núcleos del cuerpo estriado, núcleos del tálamo y amígdala extendida núcleos) en ansia > contraste neutral en exposición a señales de drogas tarea de IRMf con bloques de imágenes neutrales y relacionadas con drogas
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la conectividad basada en tareas córtico-subcorticales en exposición de señal fMRI
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Conectividad cortical-subcortical basada en tareas en exposición a señales fMRI se mide como interacción psicofisiológica (PPI) entre series de tiempo de señal dependientes del nivel promedio de oxígeno en sangre (BOLD) en ROI subcorticales (semillas) y vóxeles dentro de la corteza prefrontal y la ínsula, usando deseo > contraste neutral regresor
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la conectividad cortical-subcortical en estado de reposo fMRI
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
La conectividad córtico-subcortical se mide como la correlación entre las series de tiempo de la señal dependiente del nivel promedio de oxígeno en sangre (BOLD) en estado de reposo en ROI subcorticales (semillas) y vóxeles dentro de la corteza prefrontal y la ínsula.
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en la señal BOLD de inhibición de la respuesta en fMRI usando la tarea de señal de parada (SST)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el procesamiento de recompensas Señal BOLD fMRI usando la tarea de retraso de incentivo monetario (MID)
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Cambio en el funcionamiento neuropsicológico utilizando NIH Toolbox: Cognición
Periodo de tiempo: Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Caja de herramientas NIH: la cognición incluye 9 pruebas diferentes: prueba de memoria de secuencia de imágenes, prueba de atención y control inhibidor de Flanker, prueba de memoria de trabajo de clasificación de listas, prueba de vocabulario de imágenes, prueba de reconocimiento de lectura oral, prueba de clasificación de tarjetas de cambio dimensional, prueba de velocidad de procesamiento de comparación de patrones, auditiva verbal Prueba de aprendizaje (Rey), prueba de dígitos de símbolos orales. Haremos una puntuación compuesta utilizando el primer análisis de componentes principales (PCA) para tener una sola representación del funcionamiento neuropsicológico.
Desde antes hasta después de la intervención (6 semanas después de la última sesión de intervención, en promedio 20 semanas después de la evaluación inicial)
Consumo de drogas medido con prueba de drogas en orina
Periodo de tiempo: durante la intervención, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la intervención
Pruebas de drogas en orina para drogas ilícitas recolectadas semanalmente resumidas durante la intervención, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la intervención
durante la intervención, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la intervención

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

6 de marzo de 2019

Finalización primaria (Actual)

28 de julio de 2022

Finalización del estudio (Actual)

12 de mayo de 2023

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

17 de abril de 2019

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

17 de abril de 2019

Publicado por primera vez (Actual)

22 de abril de 2019

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

28 de agosto de 2023

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

24 de agosto de 2023

Última verificación

1 de agosto de 2023

Más información

Términos relacionados con este estudio

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

Ensayos clínicos sobre Trastorno por uso de opioides

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