Tunatar da ni. Sistema SMS de Información y Recordatorio de Vacunación (IRISS) (IRISS)

Antecedentes y justificación:

Las vacunas son una de las intervenciones más efectivas y rentables disponibles para la salud pública en la actualidad. Pero los beneficios de las vacunas no están llegando a todos los niños, especialmente en Nigeria. La Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación (NICS, por sus siglas en inglés) de 2016 informa que solo el 33 % de los niños de 12 a 23 meses de edad recibieron la tercera dosis de la vacuna pentavalente a nivel nacional. Además, hasta el 40% de los niños tenían cero dosis de vacunas del programa de inmunización de rutina (RI) a la edad de dos años, habiendo quedado fuera de la "red de servicio". Incluso entre los niños que tienen acceso, la retención y la utilización son deficientes; hasta el 31% de los niños que recibieron su primera dosis de vacuna pentavalente, la abandonan. No vuelven a completar la tercera dosis de la serie.

En el NICS de 2016, las barreras relacionadas con la falta de conocimiento fueron las barreras citadas con más frecuencia por los padres de niños con vacunación insuficiente. En Nigeria, RI se entrega a través de sesiones fijas en clínicas de salud y sesiones de divulgación en las comunidades. Para completar el cronograma de RI, los cuidadores deben llevar de manera proactiva a sus bebés a los sitios de servicio un total de 5 veces durante el primer año de vida del niño. Tanto como el 42% de los padres mencionaron deficiencias de conocimiento tales como no apreciar la importancia de las vacunas, no saber el calendario o no reconocer la necesidad de buscar servicios de vacunación como razones para no vacunar a sus hijos. La complacencia de buscar los servicios de RI puede estar relacionada con la creencia errónea de algunos padres de que la vacunación de sus hijos puerta a puerta durante las campañas de erradicación de la poliomielitis (con la vacuna oral contra la poliomielitis) proporciona a sus hijos todas las vacunas que necesitan. La poca confianza, los horarios y la ubicación inconvenientes de las clínicas también pueden subrayar la escasa demanda de servicios de RI.

El modelo de creencias sobre la salud y la teoría del comportamiento planificado proporcionan un marco organizativo para articular cómo el conocimiento, las percepciones, las normas subjetivas, la autoeficacia y las señales para la acción influyen en la intención y la acción del comportamiento. Con base en esta teoría, el equipo identificó que los mensajes y recordatorios del Sistema de Mensajes Cortos (SMS) podrían cumplir el triple propósito de proporcionar información, dar forma a normas subjetivas e indicar a los cuidadores que tomen medidas.

Los investigadores del estudio plantean la hipótesis de que brindarles a los líderes de la comunidad mensajes positivos y prácticos sobre los servicios de inmunización mejorará su comprensión del valor de las vacunas y les brindará datos para impulsar las discusiones sobre la vacunación en la comunidad. Estas discusiones sobre la vacunación darán como resultado una comprensión común de su importancia, aumentarán el apoyo y construirán normas más positivas al respecto en la comunidad. Además, si los calendarios de vacunación de las clínicas locales se envían a los líderes de la comunidad a través de SMS y ellos, a su vez, piden a los locutores de su ciudad que anuncien los horarios de las sesiones en la comunidad, esto puede servir como señal de acción para los padres de niños en edad de vacunarse. Del mismo modo, proporcionar recordatorios específicos a los padres sobre la fecha de vencimiento de la vacunación de su hijo y el cronograma de su centro de salud motivará su acción oportuna para buscar servicios de vacunación para sus hijos.

La evidencia de que los recordatorios por SMS mejoran la aceptación y la cobertura de la vacuna es sólida; sin embargo, la mayoría de estos estudios provienen de pequeños entornos de investigación con una infraestructura de programas estrictamente controlada y con buenos recursos. La viabilidad de implementar una intervención de mensajería SMS y recordatorios como esta, a escala y en un entorno rural y de baja cobertura como Kebbi, se probará integrando la intervención en los servicios de RI, utilizando proveedores y administradores de inmunización gubernamentales existentes.

Este es un estudio de métodos mixtos que comprende un componente cualitativo (estudio formativo) para comprender el contexto, probar los mensajes y refinar las estrategias de intervención, y un componente cuantitativo (estudios evaluativos) para evaluar el impacto de la intervención en la aceptación de la inmunización, con un grupo aleatorizado. ensayo controlado (CRCT), que cubre todos los LGA, y un estudio complementario de antes y después, en un LGA centinela. También se hará un cálculo de costos del programa para evaluar la asequibilidad por parte del gobierno. Aquí solo se describe el CRCT.

El objetivo del CRCT es: evaluar el impacto de las intervenciones de SMS en las tasas de vacunación de rutina apropiadas para la edad entre niños de 0 a 11 meses de edad.

Métodos. La intervención.

El escenario: el estado de Kebbi, es uno de los 37 estados de Nigeria, con una población estimada de 4,4 millones y 180.000 recién nacidos cada año. Ubicada en el noroeste del país, Kebbi tiene 21 LGA divididas en 225 distritos. Cada sala de 1 a 3 establecimientos de salud.

El sistema: El proyecto desarrollará la plataforma SMS, The Immunization Reminder and Information SMS System (IRISS), para registrar contactos, administrar la base de datos de contactos y coordinar, programar y enviar los mensajes, así como rastrear los mensajes enviados. Los mensajes SMS se enviarán de tres formas:

Los objetivos del mensaje: como se describe anteriormente en el resumen, el proyecto enviará una transmisión general de SMS a los usuarios de teléfonos activos en las LGA de intervención, mensajes dirigidos a los líderes comunitarios y otros miembros de la comunidad que opten por recibir los mensajes, y recordatorios individualizados de las fechas de vacunación de un niño y el horario de la clínica a los padres de los bebés que opten por recibir los mensajes. Los mensajes SMS se implementarán durante un período de 9 meses entre junio de 2019 y marzo de 2020.

Todas las personas, incluidos los líderes, los guardianes de la comunidad, los voluntarios de la comunidad, los trabajadores de la salud y los cuidadores que viven en las LGA de intervención serán elegibles para inscribirse en el registro electrónico de IRISS sin limitaciones si cumplen con los siguientes criterios: para la transmisión pública: tener una teléfono; para los mensajes dirigidos a los líderes tradicionales (mai-unguwas) y religiosos (imames) a nivel comunitario, tener un teléfono o acceso a uno; para los cuidadores: tener un niño en edad de vacunar (menos de 12 meses de edad), tener un teléfono o acceso a uno y residir actualmente en el área de intervención.

Con base en la cantidad de líderes comunitarios en las 14 LGA de intervención, la tasa de propiedad de teléfonos y una suposición del nivel de aceptación, la proyección es que alrededor de 7000 líderes tradicionales, 1000 líderes y 72 000 padres se inscribirán en IRISS, lo que lo convierte en un total de 80.000 inscritos. La inscripción proyectada de 72 000 padres de recién nacidos se basa en el supuesto de que el 20 % de los padres de los 360 000 bebés que nacen anualmente en las LGA de intervención aceptarán el servicio.

Los mensajes. Se enviarán cuatro tipos de mensajes: normativos, educativos, informativos y motivacionales. También se enviarán recordatorios del calendario de vacunación.

Publicidad de IRISS: para sensibilizar a los líderes de la comunidad sobre IRISS y desarrollar la capacidad de los proveedores de RI para ayudar a los cuidadores a participar, cuando sea necesario, el estudio aprovechará una estrategia de participación comunitaria (CES) que está implementando el gobierno. Esta estrategia tiene como objetivo involucrar a los líderes tradicionales en el registro de los recién nacidos, la conciliación de los datos de los niños vacunados, la comparación de los registros comunitarios y de los establecimientos de salud, y el seguimiento de los niños que perdieron sus dosis de vacunas. Los oficiales estatales de inmunización llevarán a cabo una cascada de reuniones de sensibilización desde los emires en la parte superior de la escala de liderazgo tradicional hasta los Mai-unguwa en el peldaño más bajo. Este CES se implementará tanto en LGA de intervención como de control por parte de funcionarios gubernamentales, la diferencia es que el módulo de sensibilización de IRISS se presentará solo en las áreas de intervención. Es probable que el anuncio de inscripción en IRISS para obtener información de salud se extienda al control de las LGA, especialmente si el público comparte la información en las redes sociales de formas que escapan al control del proyecto. Si esto sucede y las personas de las LGA de control se registran en IRISS esperando un mensaje, recibirán un mensaje general sobre la importancia de lavarse las manos. Esto es para evitar que las personas pierdan la confianza en el programa si sienten que los mensajes SMS se anunciaron pero no se enviaron.

Evaluación - CRCT Clusters se definieron como las LGA, la siguiente unidad administrativa inferior debajo del estado. De acuerdo con el objetivo de implementar a escala, las 21 LGA en el estado de Kebbi fueron elegibles para participar. Los 21 grupos (LGA) se asignaron aleatoriamente en una proporción de 2:1 para maximizar la cantidad de LGA que recibieron la intervención mientras se mantenía el poder suficiente para detectar una diferencia significativa entre los dos brazos paralelos. El brazo de intervención (14 LGA) debe recibir los mensajes SMS programados y de respuesta sobre inmunización. El brazo de control (7 LGA) está diseñado para no recibir intervención de SMS, a menos que algunas personas se registraron erróneamente en IRISS, entonces solo esas personas recibieron un mensaje único sobre el lavado de manos.

La aleatorización se logrará con una aleatorización restringida por covariables no estratificada utilizando una macro accesible desde: https://github.com/ejgreene/ccr-sas para generar asignaciones múltiples de cada LGA en uno de tres grupos. Las covariables son: propiedad/acceso al teléfono (variable continua) - % de población con teléfono móvil; población objetivo (variable continua) - número de niños de 0 a 11 meses; cobertura de vacunación (variable continua) - % de niños de 0 a 11 meses debidamente vacunados para su edad; emirato (4 variables binarias para cada emirato donde la variable es igual a 1 si el LGA está en ese emirato y 0 en caso contrario).

Cada LGA se asignará a uno de tres grupos y el proceso se repetirá 100.000 veces. Para lograr la relación 2:1, dos grupos se combinarán posteriormente para formar el brazo de intervención, mientras que el tercero se convierte en el brazo de control. Para cada una de las 100 000 asignaciones, se calculará la media dentro del grupo para cada covariable y se comparará con la media de la covariable estatal general. Se mantendrán las asignaciones donde las medias de las covariables de los grupos caigan con el 30% de la media de las covariables del estado, de lo contrario serán descartadas. El criterio utilizado para las variables emiratíes es que los grupos no pueden diferir en tamaño en más de 1 LGA.

Una vez que se generan las asignaciones de calificación, el siguiente paso es realizar un sorteo transparente y público. En una reunión de partes interesadas de la agencia estatal de desarrollo de la atención primaria de la salud, se le pedirá a un voluntario que seleccione al azar una asignación de las que califiquen. Por ejemplo, si 200 asignaciones cumplieron con los criterios, se generará un número aleatorio del 1 al 200 desde www.numbergenerator.org. Luego se toma la asignación correspondiente al número generado. A continuación, los grupos de la asignación seleccionada se asignan a intervención o control haciendo que tres voluntarios saquen tres bolas etiquetadas: intervención 1, intervención 2 y control de una bolsa negra opaca. Los grupos asignados a la intervención 1 y 2 se unirán en un solo brazo de intervención.

Tamaño de la muestra: en una CRCT, el tamaño de la muestra depende tanto del número de conglomerados como de los encuestados dentro de cada conglomerado. En este estudio, el número de grupos es de 21 LGA con 14 LGA de intervención y 7 LGA de control. De manera similar, el número de encuestados por LGA en las Encuestas de garantía de calidad de lotes (LQAS) que el equipo de estudio planea aprovechar para evaluar el impacto se fija en 60. Los LQAS son realizados por el gobierno trimestralmente. Dado un tamaño de muestra fijo, el poder del estudio para detectar una diferencia significativa en el resultado primario a nivel de grupo se calculó de la siguiente manera:

Se tomarán muestras de un total de 60 hogares de cada LGA. Un infante por hogar será entrevistado a través de sus cuidadores. Número total de los encuestados es 21*60 =1,260. Con base en la proporción de asignación de 2:1 de los 21 grupos, una tasa de referencia del 12 % de los bebés debidamente vacunados para la edad en el estado, asumió un aumento del 30 % en el brazo de intervención después de 9 meses de intervención, un efecto de diseño de 3, tipo 1 error del 5%, prueba unilateral; el estudio tiene un poder del 99% para detectar una diferencia del 18% por ciento entre los LGA de intervención y control.