Tunatar da ni. Systém imunizačních připomenutí a informačních SMS (IRISS) (IRISS)

Pozadí a zdůvodnění:

Vakcíny jsou jedním z nejúčinnějších a nákladově efektivních intervencí, které jsou dnes dostupné pro veřejné zdraví. Ale výhody vakcín se nedostávají ke všem dětem, zejména v Nigérii. Národní průzkum pokrytí imunizací (NICS) z roku 2016 uvádí, že pouze 33 % dětí ve věku 12–23 měsíců dostalo třetí dávku pětivalentní vakcíny na národní úrovni. Navíc až 40 % dětí mělo ve věku dvou let nulovou dávku vakcín z programu rutinní imunizace (RI), které byly vynechány ze „služby“. I mezi dětmi, které mají přístup, je retence a využití špatné; celých 31 % dětí, které dostaly svou první dávku pětivalentní vakcíny, odpadá. Nevrací se, aby dokončili třetí dávku v sérii.

V NICS 2016 byly bariéry související s nedostatkem znalostí nejčastěji uváděnými bariérami rodičů podočkovaných dětí. V Nigérii je RI dodávána prostřednictvím pevných sezení na zdravotnických klinikách a terénních sezení v komunitách. Aby bylo možné dokončit plán RI, musí pečovatelé v prvním roce života dítěte proaktivně vzít své děti na místa poskytování služeb celkem 5krát. Celých 42 % rodičů uvádělo jako důvody, proč své děti neočkovat, nedostatky ve znalostech, jako je nedocenění důležitosti vakcín, neznalost harmonogramu nebo neuznání nutnosti vyhledat očkovací služby. Spokojenost s vyhledáním služeb RI může být spojena s mylným přesvědčením některých rodičů, že podomní očkování jejich dětí během kampaní na eradikaci obrny (s orální vakcínou proti obrně) poskytuje jejich dětem všechny vakcíny, které potřebují. Nízká spolehlivost, nepohodlné plány klinik a umístění mohou také podtrhovat nízkou poptávku po službách RI.

Model přesvědčení o zdraví a teorie plánovaného chování poskytuje organizační rámec pro vyjádření toho, jak znalosti, vnímání, subjektivní normy, sebeúčinnost a podněty k akci ovlivňují záměr a jednání chování. Na základě této teorie tým zjistil, že zprávy a upomínky systému krátkých zpráv (SMS) by mohly sloužit trojímu účelu – poskytovat informace, utvářet subjektivní normy a nabádat pečovatele k akci.

Vyšetřovatelé studie předpokládají, že poskytování pozitivních a použitelných zpráv o imunizačních službách vedoucím komunitám zlepší jejich porozumění hodnotě vakcín a poskytne jim fakta, která podnítí diskuse o očkování v komunitě. Tyto diskuse o očkování povedou ke společnému pochopení jeho důležitosti, zvýší jeho podporu a vybudují o něm v komunitě lepší pozitivní normy. Kromě toho, pokud jsou očkovací plány pro místní kliniky zaslány vedoucím komunity prostřednictvím SMS a oni naopak požádají své městské hlasatele, aby oznámili časy zasedání v komunitě, může to sloužit jako vodítko k akci pro rodiče dětí ve věku vakcíny. Stejně tak cílené upozorňování rodičů na termín očkování jejich dítěte a harmonogram jejich zdravotního střediska bude motivovat jejich včasnou akci k vyhledání očkovacích služeb pro své děti.

Důkazy, že upomínky SMS zlepšují příjem a pokrytí vakcíny, jsou silné, nicméně většina těchto studií pochází z malých výzkumných zařízení s přísně kontrolovanou a dobře zabezpečenou programovou infrastrukturou. Proveditelnost implementace intervence SMS zpráv a upozornění, jako je tato, ve velkém měřítku a ve venkovském prostředí a prostředí s nízkým pokrytím, jako je Kebbi, bude testována integrací intervence do služeb RI s využitím stávajících vládních poskytovatelů a manažerů imunizace.

Jedná se o studii se smíšenými metodami, která zahrnuje kvalitativní složku (formativní studie) k pochopení kontextu, testování zpráv a upřesnění intervenčních strategií a kvantitativní složku (hodnotící studie) k vyhodnocení dopadu intervence na absorpci imunizace, se shlukem randomizovaným kontrolovaná studie (CRCT), zahrnující všechny LGA, a doplňková studie před a po v jedné sentinelové LGA. Pro posouzení cenové dostupnosti ze strany vlády bude také provedena kalkulace programu. Zde je popsán pouze CRCT.

Cílem CRCT je: posoudit dopad intervencí SMS na věkově přiměřené míry rutinního očkování u dětí ve věku 0-11 měsíců.

Metody. Zásah.

Prostředí: Stát Kebbi je jedním z 37 států v Nigérii s odhadovanou populací 4,4 milionu a 180 000 novorozenci každý rok. Nachází se na severozápadě země, Kebbi má 21 LGA dále rozdělených do 225 oddělení. Každé oddělení 1 až 3 zdravotnická zařízení.

Systém: V rámci projektu bude vyvinuta platforma SMS, The Immunization Reminder and Information SMS System (IRISS), která bude registrovat kontakty, spravovat databázi kontaktů a koordinovat, plánovat a odesílat zprávy, stejně jako sledovat odeslané zprávy. SMS zprávy budou odesílány třemi způsoby:

Cíle zpráv: Jak je popsáno výše v souhrnu, projekt bude rozesílat obecné SMS vysílání aktivním uživatelům telefonů v intervenčních LGA, cílené zprávy vedoucím komunit a dalším členům komunity, kteří se přihlásí k odběru zpráv, a individuální připomenutí data očkování dítěte a plán klinik rodičům kojenců, kteří se přihlásí k odběru zpráv. SMS zprávy budou nasazeny po dobu 9 měsíců od června 2019 do března 2020.

Všichni jednotlivci, včetně vedoucích, komunitních strážců, komunitních dobrovolníků, zdravotnických pracovníků a pečovatelů žijících v intervenčních LGA, budou mít nárok na zápis do e-registru IRISS bez omezení, pokud splňují následující kritéria: pro veřejné vysílání – mají aktivní telefon; pro cílená sdělení tradičním (Mai-unguwas) a náboženským vůdcům (imámům) na úrovni komunity – mít telefon nebo k němu přístup; pro pečovatele - mít dítě ve věku vakcíny (mladší než 12 měsíců), mít telefon nebo k němu přístup a aktuálně pobývat v oblasti zásahu.

Na základě počtu komunitních vůdců ve 14 intervenčních LGA, míry vlastnictví telefonů a předpokladu úrovně využití se předpokládá, že do IRISS bude zapsáno asi 7 000 tradičních vůdců, 1 000 vedoucích a 72 000 rodičů. celkem 80 000 přihlášených. Předpokládaný zápis 72 000 rodičů novorozenců je založen na předpokladu, že službu využije 20 % rodičů z 360 000 dětí narozených ročně v intervenčních LGA.

Zprávy. Budou zasílány čtyři typy zpráv: normativní, vzdělávací, informativní a motivační. Budou také zaslány připomenutí očkovacího plánu.

Reklama IRISS: Studie využije strategii zapojení komunity (CES), kterou zavádí vláda, aby se zvýšila senzibilizace komunitních vůdců o IRISS a aby se vybudovaly kapacity poskytovatelů RI, aby mohli pečovatelům v případě potřeby pomoci s přihlášením. Cílem této strategie je zapojit tradiční lídry do registrace novorozenců, srovnávání údajů o očkovaných dětech, porovnávání záznamů komunit a zdravotnických zařízení a sledování dětí, které vynechaly dávky vakcíny. Státní imunizační důstojníci povedou kaskádu senzibilizačních schůzek od emírů na vrcholu tradičního vedoucího žebříčku až po Mai-unguwas na nejnižší příčce. Tento CES bude v intervenčních i kontrolních LGA implementován vládními úředníky, rozdíl je v tom, že senzibilizační modul IRISS bude prezentován pouze v intervenčních oblastech. Je pravděpodobné, že reklama na registraci do IRISS pro zdravotní informace se může přenést do kontroly LGA, zejména pokud jsou informace sdíleny veřejností na sociálních médiích způsobem, který je mimo kontrolu projektu. Pokud k tomu dojde a jednotlivci z kontrolních LGA se zaregistrují do IRISS a očekávají zprávu, obdrží obecnou zprávu o důležitosti mytí rukou. To má zabránit tomu, aby lidé ztratili důvěru v program, pokud mají pocit, že SMS zprávy byly inzerovány, ale nebyly odeslány.

Hodnocení – Klastry CRCT byly definovány jako LGA, další nižší správní jednotka pod státem. V souladu s cílem implementace ve velkém měřítku se všech 21 LGA ve státě Kebbi mohlo zúčastnit. 21 klastrů (LGA) bylo náhodně přiřazeno v poměru 2:1, aby se maximalizoval počet LGA, které obdržely intervenci, při zachování dostatečné síly k detekci významného rozdílu mezi dvěma paralelními rameny. Intervenční skupina (14 LGA) má přijímat plánované i odpovídající SMS zprávy o imunizaci. Ovládací rameno (7 LGA) je navrženo tak, aby nepřijímalo žádný SMS zásah, pokud se někteří jednotlivci chybně nezaregistrovali v IRISS, pak pouze tito jednotlivci obdrželi jednorázovou zprávu o mytí rukou.

Randomizace bude provedena nestratifikovanou randomizací omezenou kovariací pomocí makra přístupného z: https://github.com/ejgreene/ccr-sas pro generování více alokací každého LGA do jedné ze tří skupin. Kovariáty jsou: vlastnictví/přístup k telefonu (kontinuální proměnná) – % populace s mobilními telefony; cílová populace (kontinuální proměnná) - počet dětí 0-11 měsíců; proočkovanost (kontinuální proměnná) - % dětí 0-11 měsíců přiměřeně očkovaných vzhledem k věku; emirát (4 binární proměnné pro každý emirát, kde proměnná se rovná 1, pokud je LGA v daném emirátu, a 0 jinak).

Každá LGA bude přidělena do jedné ze tří skupin a proces se opakuje 100 000krát. Aby bylo dosaženo poměru 2:1, budou dvě skupiny později spojeny a vytvoří intervenční rameno, zatímco třetí se stane kontrolním ramenem. Pro každou ze 100 000 alokací bude vypočítán průměr v rámci skupiny pro každou kovariát a porovnán s celkovým průměrem státní kovariát. Alokace, kde průměry kovariátů skupin klesají o 30 % státního průměru kovariátů, budou zachovány, jinak budou vyřazeny. Kritériem použitým pro proměnné emirátů je, že se skupiny nemohly lišit velikostí o více než 1 LGA.

Jakmile jsou vygenerovány kvalifikační alokace, dalším krokem je provedení transparentního a veřejného slosování. Na setkání zainteresovaných stran ze státní agentury pro rozvoj primární zdravotní péče bude dobrovolník požádán, aby náhodně vybral jeden příděl z těch, kteří se kvalifikovali. Pokud například kritéria splní 200 alokací, vygeneruje se z www.numbergenerator.org náhodné číslo od 1 do 200. Poté se vezme alokace odpovídající vygenerovanému číslu. Dále jsou skupiny ve vybrané alokaci přiřazeny buď k zásahu, nebo ke kontrole tak, že tři dobrovolníci vytáhnou z neprůhledného černého sáčku tři míčky označené - zásah 1, zásah 2 a kontrola. Skupiny přiřazené k zásahu 1 a 2 se složí do jednoho zásahového ramene.

Velikost vzorku: V CRCT závisí velikost vzorku jak na počtu shluků, tak na počtu respondentů v každém shluku. V této studii je počet klastrů 21 LGA se 14 zásahovými a 7 kontrolními LGA. Podobně je počet respondentů na LGA v průzkumech Lot Quality Assurance Surveys (LQAS), které studijní tým plánuje využít k posouzení dopadu, pevně stanoven na 60. LQAS provádí vláda čtvrtletně. Vzhledem k pevné velikosti vzorku byla síla studie detekovat významný rozdíl v primárním výsledku na úrovni klastru vypočtena následovně:

Z každé LGA bude odebráno celkem 60 domácností. Jedno dítě na domácnost bude dotazováno prostřednictvím svých pečovatelů. Celkový počet respondentů je 21*60 =1 260. Na základě alokačního poměru 2:1 21 skupin, výchozí míra 12 % kojenců náležitě očkovaných pro věk ve státě, předpokládaný nárůst na 30 % v intervenční větvi po 9 měsících intervence, návrhový efekt 3, typ 1 chyba 5 %, jednostranný test; studie má 99% schopnost detekovat rozdíl 18% mezi intervenovanými a kontrolními LGA.