Tunatar da ni. Sistema SMS de Lembretes e Informações sobre Imunização (IRISS) (IRISS)

Antecedentes e justificativa:

As vacinas são uma das intervenções mais eficazes e econômicas disponíveis para a saúde pública atualmente. Mas os benefícios das vacinas não estão chegando a todas as crianças, principalmente na Nigéria. A Pesquisa Nacional de Cobertura de Imunização (NICS) de 2016 relata que apenas 33% das crianças de 12 a 23 meses receberam a terceira dose da vacina pentavalente nacionalmente. Além disso, até 40% das crianças tiveram dose zero de vacinas do programa de imunização de rotina (RI) até os dois anos de idade, ficando fora da "grade de atendimento". Mesmo entre as crianças que têm acesso, a retenção e a utilização são ruins; até 31% das crianças que receberam a primeira dose da vacina pentavalente desistem. Eles não retornam para completar a terceira dose da série.

No NICS 2016, as barreiras relacionadas à falta de conhecimento foram as mais citadas pelos pais de crianças subvacinadas. Na Nigéria, o RI é oferecido por meio de sessões fixas em clínicas de saúde e sessões de extensão nas comunidades. Para completar o cronograma de IR, os cuidadores devem levar proativamente seus bebês aos locais de serviço um total de 5 vezes no primeiro ano de vida da criança. Até 42% dos pais citaram déficits de conhecimento como não valorizar a importância das vacinas, não saber o horário ou não reconhecer a necessidade de procurar os serviços de vacinação como motivos para não vacinar seus filhos. A complacência em procurar os serviços de RI pode estar ligada à crença errônea de alguns pais de que a vacinação de porta em porta de seus filhos durante as campanhas de erradicação da poliomielite (com vacina oral contra a poliomielite) fornece a seus filhos todas as vacinas de que precisam. Baixa confiança, horários e localizações clínicas inconvenientes também podem enfatizar a baixa demanda por serviços de RI.

O modelo de crença em saúde e a teoria do comportamento planejado fornecem uma estrutura organizacional para articular como o conhecimento, as percepções, as normas subjetivas, a autoeficácia e as pistas para a ação influenciam a intenção e a ação comportamentais. Com base nessa teoria, a equipe identificou que mensagens e lembretes do Short Messaging System (SMS) poderiam servir ao propósito triplo de fornecer informações, moldar normas subjetivas e orientar os cuidadores para a ação.

Os investigadores do estudo levantam a hipótese de que fornecer aos líderes comunitários mensagens positivas e acionáveis ​​sobre os serviços de imunização melhorará sua compreensão do valor das vacinas e fornecerá fatos para conduzir discussões sobre a vacinação na comunidade. Essas discussões sobre a vacinação resultarão em um entendimento comum de sua importância, aumentarão o apoio a ela e criarão normas mais positivas sobre ela na comunidade. Além disso, se os calendários de vacinação das clínicas locais forem enviados aos líderes comunitários por meio de SMS, e eles, por sua vez, solicitarem aos locutores de sua cidade que anunciem os horários das sessões na comunidade, isso pode servir como um sinal de ação para os pais de crianças em idade vacinal. Da mesma forma, fornecer lembretes direcionados aos pais sobre a data de vacinação de seus filhos e o horário do centro de saúde motivará sua ação oportuna para procurar serviços de vacinação para seus filhos.

A evidência de que os lembretes por SMS melhoram a aceitação e a cobertura da vacina é forte, no entanto, a maioria desses estudos vem de pequenos ambientes de pesquisa com infraestrutura de programa rigidamente controlada e com bons recursos. A viabilidade de implementar uma intervenção de lembrete e mensagens SMS como esta, em escala e em um ambiente rural e de baixa cobertura como Kebbi, será testada integrando a intervenção aos serviços de RI, usando provedores e gerentes de imunização do governo existentes.

Este é um estudo de métodos mistos que compreende um componente qualitativo (estudo formativo) para entender o contexto, testar as mensagens e refinar as estratégias de intervenção, e um componente quantitativo (estudos avaliativos) para avaliar o impacto da intervenção na captação de imunização, com um cluster randomizado ensaio controlado (CRCT), abrangendo todos os LGAs, e um estudo complementar antes e depois, em um LGA sentinela. Um custo do programa também será feito para avaliar a acessibilidade pelo governo. Apenas o CRCT é descrito aqui.

O objetivo do CRCT é: avaliar o impacto das intervenções do SMS nas taxas de vacinação de rotina apropriadas à idade entre crianças de 0 a 11 meses de idade.

Métodos. A intervenção.

O cenário: o estado de Kebbi, é um dos 37 estados da Nigéria, com uma população estimada de 4,4 milhões e 180.000 recém-nascidos todos os anos. Localizada no noroeste do país, Kebbi tem 21 LGAs divididas em 225 alas. Cada enfermaria 1 a 3 unidades de saúde.

O sistema: O projeto desenvolverá a plataforma SMS, The Immunization Reminder and Information SMS System (IRISS), para registrar contatos, gerenciar o banco de dados de contatos e coordenar, agendar e enviar as mensagens, bem como rastrear as mensagens enviadas. As mensagens SMS serão enviadas de três formas:

Os alvos da mensagem: Conforme descrito acima no resumo, o projeto enviará uma transmissão geral de SMS para usuários de telefone ativos nas LGAs de intervenção, mensagens direcionadas para líderes comunitários e outros membros da comunidade que optarem por receber as mensagens e lembretes individualizados de as datas de vacinação de uma criança e o cronograma da clínica para pais de bebês que optarem por receber as mensagens. As mensagens SMS serão implantadas durante um período de 9 meses, entre junho de 2019 e março de 2020.

Todos os indivíduos, incluindo líderes, porteiros da comunidade, voluntários da comunidade, profissionais de saúde e cuidadores que vivem na intervenção LGAs serão elegíveis para inscrição no registro eletrônico IRISS sem limitações se atenderem aos seguintes critérios: para a transmissão pública - ter um ativo telefone; para as mensagens dirigidas aos líderes tradicionais (Mai-unguwas) e religiosos (Imams) ao nível da comunidade - ter um telefone ou acesso a um; para cuidadores - ter filho em idade vacinal (menos de 12 meses), ter telefone ou acesso a um e residir atualmente na área de intervenção.

Com base no número de líderes comunitários nas 14 LGAs de intervenção, na taxa de posse de telefone e em uma suposição do nível de aceitação, a projeção é que cerca de 7.000 líderes tradicionais, 1.000 líderes e 72.000 pais serão inscritos no IRISS, tornando-o um total de 80.000 inscritos. A inscrição projetada de 72.000 pais de recém-nascidos baseia-se na suposição de que 20% dos pais dos 360.000 bebês nascidos anualmente na intervenção LGAs aceitarão o serviço.

As mensagens. Serão enviados quatro tipos de mensagens: normativas, educativas, informativas e motivacionais. Também serão enviados lembretes do calendário de vacinação.

Publicidade do IRISS: Para sensibilizar os líderes comunitários sobre o IRISS e capacitar os provedores de RI para ajudar os cuidadores a aceitar, quando necessário, o estudo alavancará uma estratégia de envolvimento da comunidade (CES) que está sendo lançada pelo governo. Esta estratégia visa envolver os líderes tradicionais no registo dos recém-nascidos, na reconciliação dos dados das crianças vacinadas, na comparação dos registos da comunidade e das unidades de saúde e no acompanhamento das crianças que perderam as doses da vacina. Os oficiais de imunização do estado conduzirão uma série de reuniões de sensibilização, desde os emires no topo da escada de liderança tradicional até os Mai-unguwas no degrau mais baixo. Este CES será implementado tanto nas LGAs de intervenção como nas de controlo por funcionários do governo, a diferença é que o módulo de sensibilização do IRISS será apresentado apenas nas áreas de intervenção. É provável que o anúncio de inscrição no IRISS para obter informações de saúde possa se espalhar para o controle de LGAs, principalmente se as informações forem compartilhadas pelo público nas mídias sociais de maneiras fora do controle do projeto. Se isso acontecer e indivíduos de LGAs de controle se registrarem no IRISS esperando uma mensagem, eles receberão uma mensagem geral sobre a importância de lavar as mãos. Isso é para evitar que as pessoas percam a confiança no programa, caso sintam que as mensagens SMS foram anunciadas, mas não enviadas.

Avaliação - Os Clusters CRCT foram definidos como os LGAs, a próxima unidade administrativa abaixo do estado. De acordo com o objetivo de implementação em escala, todas as 21 LGAs no estado de Kebbi eram elegíveis para participar. Os 21 clusters (LGAs) foram designados aleatoriamente em uma proporção de 2:1 para maximizar o número de LGAs recebendo a intervenção, mantendo poder suficiente para detectar diferenças significativas entre os dois braços paralelos. O braço de intervenção (14 LGAs) deve receber as mensagens SMS programadas e responsivas sobre imunização. O braço de controle (7 LGAs) foi projetado para não receber nenhuma intervenção de SMS, a menos que alguns indivíduos se registrem erroneamente no IRISS, então apenas esses indivíduos receberam uma mensagem única sobre a lavagem das mãos.

A randomização será realizada com randomização restrita por covariável não estratificada usando uma macro acessível em: https://github.com/ejgreene/ccr-sas para gerar alocações múltiplas de cada LGA em um dos três grupos. As covariáveis ​​são: posse/acesso de telefone (variável contínua) - % da população com telefone móvel; população-alvo (variável contínua) - número de crianças de 0 a 11 meses; cobertura vacinal (variável contínua) - % de crianças 0-11 meses devidamente vacinadas para a idade; emirado (4 variáveis ​​binárias para cada emirado onde a variável é igual a 1 se a LGA estiver naquele emirado e 0 caso contrário).

Cada LGA será alocado em um dos três grupos, e o processo é repetido 100.000 vezes. Para atingir a proporção de 2:1, dois grupos serão combinados posteriormente para formar o braço de intervenção, enquanto o terceiro se tornará o braço de controle. Para cada uma das 100.000 alocações, a média dentro do grupo para cada covariável será calculada e comparada com a média geral da covariável do estado. As alocações onde as médias das covariáveis ​​dos grupos caírem com 30% da média das covariáveis ​​do estado, serão mantidas, caso contrário, serão descartadas. O critério usado para as variáveis ​​dos emirados é que os grupos não podem diferir em tamanho em mais de 1 LGA.

Uma vez geradas as alocações qualificadas, o próximo passo é realizar um sorteio transparente e público. Em uma reunião das partes interessadas da agência estadual de desenvolvimento de cuidados primários de saúde, um voluntário será solicitado a selecionar aleatoriamente uma alocação dentre as que se qualificaram. Por exemplo, se 200 alocações atenderem aos critérios, um número aleatório de 1 a 200 será gerado em www.numbergenerator.org. A alocação correspondente ao número gerado é então tomada. Em seguida, os grupos na alocação selecionada são designados para intervenção ou controle, fazendo com que três voluntários tirem três bolas rotuladas - intervenção 1, intervenção 2 e controle de um saco preto opaco. Os grupos atribuídos às intervenções 1 e 2 serão agrupados em um braço de intervenção.

Tamanho da amostra: Em um CRCT, o tamanho da amostra depende do número de agrupamentos e de respondentes dentro de cada agrupamento. Neste estudo, o número de clusters é de 21 LGAs com 14 de intervenção e 7 de controle. Da mesma forma, o número de entrevistados por LGA nas Pesquisas de Garantia de Qualidade de Lote (LQAS) que a equipe de estudo planeja aproveitar para avaliar o impacto é fixado em 60. Os LQAS são conduzidos pelo governo trimestralmente. Dado um tamanho de amostra fixo, o poder do estudo para detectar uma diferença significativa no resultado primário no nível do cluster foi calculado da seguinte forma:

Será amostrado um total de 60 domicílios de cada LGA. Uma criança por família será entrevistada por meio de seus cuidadores. Nº total dos entrevistados é 21*60 =1.260. Com base na proporção de alocação de 2:1 dos 21 agrupamentos, uma taxa de linha de base de 12% de bebês vacinados adequadamente para a idade no estado, aumento presumido para 30% no braço de intervenção após 9 meses de intervenção, um efeito de design de 3, tipo 1 erro de 5%, um teste unilateral; o estudo tem 99% de poder para detectar uma diferença de 18% por cento entre a intervenção e os LGAs de controle.