Tunatar da ni. Il sistema SMS di promemoria e informazioni sulle vaccinazioni (IRISS) (IRISS)

Contesto e motivazione:

I vaccini sono oggi uno degli interventi più efficaci ed economici a disposizione della sanità pubblica. Ma i benefici dei vaccini non stanno arrivando a tutti i bambini, in particolare in Nigeria. Il National Immunization Coverage Survey (NICS) del 2016 riporta che solo il 33% dei bambini di età compresa tra 12 e 23 mesi ha ricevuto la terza dose del vaccino pentavalente a livello nazionale. Inoltre, ben il 40% dei bambini aveva una dose zero di vaccini dal programma di immunizzazione di routine (RI) all'età di due anni, essendo stato escluso dalla "rete di servizio". Anche tra i bambini che hanno accesso, la ritenzione e l'utilizzo sono scarsi; ben il 31% dei bambini che hanno ricevuto la prima dose di vaccino pentavalente abbandona. Non tornano per completare la terza dose della serie.

Nel NICS del 2016, le barriere legate alla mancanza di conoscenza erano le barriere più frequentemente citate dai genitori di bambini non vaccinati. In Nigeria, il RI viene erogato attraverso sessioni fisse presso cliniche sanitarie e sessioni di sensibilizzazione nelle comunità. Per completare il programma RI, gli operatori sanitari sono tenuti a portare in modo proattivo i loro bambini nei siti di servizio per un totale di 5 volte nel primo anno di vita del bambino. Ben il 42% dei genitori ha citato deficit di conoscenza come il non apprezzare l'importanza dei vaccini, non conoscere il programma o non riconoscere la necessità di cercare servizi di vaccinazione come ragioni per non vaccinare i propri figli. L'autocompiacimento nel cercare i servizi RI può essere collegato all'errata convinzione di alcuni genitori che la vaccinazione porta a porta dei loro figli durante le campagne di eradicazione della polio (con vaccino antipolio orale) fornisca ai loro figli tutti i vaccini di cui hanno bisogno. La bassa fiducia, gli orari e l'ubicazione scomodi della clinica possono anche sottolineare la scarsa domanda di servizi RI.

Il modello delle convinzioni sulla salute e la teoria del comportamento pianificato forniscono un quadro organizzativo per articolare come la conoscenza, le percezioni, le norme soggettive, l'autoefficacia e gli spunti per l'azione influenzano l'intenzione e l'azione comportamentali. Sulla base di questa teoria, il team ha identificato che i messaggi e i promemoria SMS (Short Messaging System) potrebbero servire al triplice scopo di fornire informazioni, plasmare norme soggettive e guidare gli operatori sanitari all'azione.

I ricercatori dello studio ipotizzano che fornire ai leader della comunità messaggi positivi e attuabili sui servizi di immunizzazione migliorerà la loro comprensione del valore dei vaccini e fornirà loro fatti per guidare le discussioni sulla vaccinazione nella comunità. Queste discussioni sulla vaccinazione si tradurranno in una comprensione comune della sua importanza, aumenteranno il sostegno per essa e costruiranno maggiori norme positive al riguardo nella comunità. Inoltre, se i programmi di vaccinazione per le cliniche locali vengono inviati ai leader della comunità tramite SMS e questi, a loro volta, chiedono ai loro annunciatori cittadini di annunciare gli orari delle sessioni nella comunità, questo può servire come spunto per l'azione per i genitori di bambini in età vaccinale. Allo stesso modo, fornire promemoria mirati ai genitori sulla data di scadenza della vaccinazione del loro bambino e sul programma del loro centro sanitario motiverà la loro azione tempestiva per cercare servizi di vaccinazione per i loro figli.

L'evidenza che i promemoria via SMS migliorano l'assorbimento e la copertura del vaccino è forte, tuttavia, la maggior parte di questi studi proviene da piccoli contesti di ricerca con un'infrastruttura del programma strettamente controllata e dotata di risorse adeguate. La fattibilità dell'implementazione di un intervento di messaggistica SMS e promemoria come questo, su larga scala e in un contesto rurale e a bassa copertura come Kebbi, sarà testata integrando l'intervento nei servizi RI, utilizzando fornitori e gestori di immunizzazione governativi esistenti.

Si tratta di uno studio con metodi misti comprendente una componente qualitativa (studio formativo) per comprendere il contesto, testare i messaggi e perfezionare le strategie di intervento e una componente quantitativa (studi valutativi) per valutare l'impatto dell'intervento sull'assorbimento dell'immunizzazione, con un cluster randomizzato studio controllato (CRCT), che copre tutti gli LGA, e uno studio complementare prima e dopo, in un LGA sentinella. Verrà inoltre effettuata una stima dei costi del programma per valutare l'accessibilità da parte del governo. Qui viene descritto solo il CRCT.

L'obiettivo del CRCT è quello di: valutare l'impatto degli interventi SMS sui tassi adeguati all'età della vaccinazione di routine tra i bambini di età compresa tra 0 e 11 mesi.

Metodi. L'intervento.

L'ambientazione: lo stato di Kebbi, è uno dei 37 stati della Nigeria, con una popolazione stimata di 4,4 milioni e 180.000 nuovi nati ogni anno. Situato nel nord-ovest del paese, Kebbi ha 21 LGA ulteriormente suddivisi in 225 reparti. Ogni reparto da 1 a 3 strutture sanitarie.

Il sistema: Il progetto svilupperà la piattaforma SMS, The Immunization Reminder and Information SMS System (IRISS), per registrare i contatti, gestire il database dei contatti e coordinare, programmare e inviare i messaggi, nonché tenere traccia dei messaggi inviati. I messaggi SMS verranno inviati in tre modi:

Gli obiettivi del messaggio: come descritto sopra nel riepilogo, il progetto invierà una trasmissione SMS generale agli utenti telefonici attivi negli LGA di intervento, messaggi mirati ai leader della comunità e ad altri membri della comunità che accettano i messaggi e promemoria personalizzati di le date di vaccinazione di un bambino e il programma della clinica ai genitori di neonati che accettano i messaggi. I messaggi SMS verranno distribuiti per un periodo di 9 mesi tra giugno 2019 e marzo 2020.

Tutti gli individui, compresi i responsabili, i guardiani della comunità, i volontari della comunità, gli operatori sanitari e gli operatori sanitari che vivono negli LGA di intervento potranno essere iscritti senza limitazioni al registro elettronico IRISS se soddisfano i seguenti criteri: per la trasmissione pubblica - avere un attivo telefono; per i messaggi mirati ai leader tradizionali (Mai-unguwa) e religiosi (Imam) a livello di comunità - avere un telefono o accedervi; per i caregiver - avere un bambino in età vaccinale (meno di 12 mesi), avere un telefono o accedervi e risiedere attualmente nell'area di intervento.

Sulla base del numero di leader della comunità nei 14 LGA di intervento, del tasso di proprietà del telefono e di un'ipotesi del livello di adozione, la proiezione è che circa 7.000 leader tradizionali, 1.000 lead e 72.000 genitori saranno iscritti all'IRISS, rendendolo un totale di 80.000 iscritti. L'iscrizione prevista di 72.000 genitori di neonati si basa sul presupposto che il 20% dei genitori dei 360.000 bambini nati ogni anno negli LGA di intervento utilizzerà il servizio.

I messaggi. Verranno inviati quattro tipi di messaggi: normativi, educativi, informativi e motivazionali. Saranno inviati anche i promemoria del programma di vaccinazione.

Pubblicità IRISS: per sensibilizzare i leader della comunità sull'IRISS e sviluppare la capacità dei fornitori di IR di assistere gli operatori sanitari con l'adesione, quando necessario, lo studio sfrutterà una strategia di coinvolgimento della comunità (CES) implementata dal governo. Questa strategia mira a coinvolgere i leader tradizionali nella registrazione dei neonati, nella riconciliazione dei dati sui bambini vaccinati, nel confronto tra i registri della comunità e delle strutture sanitarie e nel follow-up dei bambini che hanno perso le dosi di vaccino. Gli ufficiali statali per l'immunizzazione condurranno una cascata di incontri di sensibilizzazione dagli emiri in cima alla tradizionale scala di leadership ai Mai-unguwa al gradino più basso. Questo CES sarà implementato sia negli LGA di intervento che di controllo da parte di funzionari governativi, la differenza è che il modulo di sensibilizzazione IRISS sarà presentato solo nelle aree di intervento. È probabile che la pubblicità per l'iscrizione all'IRISS per informazioni sulla salute possa estendersi al controllo degli LGA, in particolare se le informazioni sono condivise dal pubblico sui social media in modi al di fuori del controllo del progetto. Se ciò accade e gli individui degli LGA di controllo si registrano nell'IRISS aspettandosi un messaggio, riceveranno un messaggio generale sull'importanza del lavaggio delle mani. Questo per evitare che le persone perdano fiducia nel programma, se ritengono che i messaggi SMS siano stati pubblicizzati ma non inviati.

Valutazione - I cluster CRCT sono stati definiti come gli LGA, l'unità amministrativa immediatamente inferiore al di sotto dello stato. In linea con l'obiettivo dell'implementazione su larga scala, tutti i 21 LGA nello stato di Kebbi erano idonei a partecipare. I 21 cluster (LGA) sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 2:1 per massimizzare il numero di LGA che ricevono l'intervento mantenendo una potenza sufficiente per rilevare differenze significative tra i due bracci paralleli. Il braccio di intervento (14 LGA) deve ricevere sia i messaggi SMS programmati che quelli reattivi sull'immunizzazione. Il braccio di controllo (7 LGA) è progettato per non ricevere alcun intervento SMS, a meno che alcuni individui non si siano registrati erroneamente in IRISS, quindi solo quegli individui hanno ricevuto un messaggio una tantum sul lavaggio delle mani.

La randomizzazione sarà realizzata con randomizzazione vincolata da covariate non stratificata utilizzando una macro accessibile da: https://github.com/ejgreene/ccr-sas per generare allocazioni multiple di ciascun LGA in uno dei tre gruppi. Le covariate sono: proprietà/accesso al telefono (variabile continua) - % di popolazione con telefoni cellulari; popolazione target (variabile continua) - numero di bambini 0-11 mesi; copertura vaccinale (variabile continua) - % di bambini 0-11 mesi opportunamente vaccinati per età; emirato (4 variabili binarie per ogni emirato dove la variabile è uguale a 1 se l'LGA è in quell'emirato e 0 altrimenti).

Ogni LGA verrà assegnato a uno dei tre gruppi e il processo viene ripetuto 100.000 volte. Per ottenere il rapporto 2:1, due gruppi verranno combinati successivamente per formare il braccio di intervento, mentre il terzo diventa il braccio di controllo. Per ciascuna delle 100.000 allocazioni, verrà calcolata la media all'interno del gruppo per ciascuna covariata e confrontata con la media complessiva della covariata dello stato. Le allocazioni in cui le medie delle covariate dei gruppi cadono con il 30% della media delle covariate di stato, verranno mantenute, altrimenti verranno scartate. Il criterio utilizzato per le variabili degli emirati è che i gruppi non possono differire in dimensioni per più di 1 LGA.

Una volta generate le allocazioni qualificanti, il passo successivo è condurre un'estrazione trasparente e pubblica. In una riunione delle parti interessate dell'agenzia statale per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria primaria, a un volontario verrà chiesto di selezionare a caso un'assegnazione tra quelle qualificate. Ad esempio, se 200 allocazioni soddisfano i criteri, verrà generato un numero casuale da 1 a 200 da www.numbergenerator.org. Viene quindi presa l'allocazione corrispondente al numero generato. Successivamente, i gruppi nell'allocazione selezionata vengono assegnati all'intervento o al controllo facendo in modo che tre volontari estraggano tre palline etichettate: intervento 1, intervento 2 e controllo da un sacchetto nero opaco. I gruppi assegnati all'intervento 1 e 2 saranno raggruppati in un braccio di intervento.

Dimensione del campione: in un CRCT, la dimensione del campione dipende sia dal numero di cluster che dai rispondenti all'interno di ciascun cluster. In questo studio, il numero di cluster è di 21 LGA con 14 LGA di intervento e 7 di controllo. Allo stesso modo, il numero di intervistati per LGA nei Lot Quality Assurance Surveys (LQAS) che il team di studio prevede di sfruttare per valutare l'impatto, è fissato a 60. I LQAS sono condotti dal governo trimestralmente. Data una dimensione fissa del campione, la capacità dello studio di rilevare una differenza significativa nell'esito primario a livello di cluster è stata calcolata come segue:

Un totale di 60 famiglie saranno campionate da ogni LGA. Un bambino per famiglia sarà intervistato tramite i loro caregiver. Totale n. degli intervistati è 21*60 = 1.260. Sulla base del rapporto di allocazione 2:1 dei 21 cluster, un tasso basale del 12% di neonati adeguatamente vaccinati per l'età nello stato, ipotizzato un aumento al 30% nel braccio di intervento dopo 9 mesi di intervento, un effetto di progettazione di 3, tipo 1 errore del 5%, un test unilaterale; lo studio ha una potenza del 99% per rilevare una differenza del 18% per cento tra l'intervento e il controllo LGA.