Cangrelor en sobrevivientes comatosos de OHCA sometidos a ICP primaria (Cangrelor OHCA)

La enfermedad de las arterias coronarias es una causa importante de paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) y alrededor del 80 % de los pacientes después de OHCA están en coma. Teniendo en cuenta la historia del paciente, los detalles relacionados con OHCA y cambios en el ECG, se toma la decisión de realizar un cateterismo cardíaco urgente. En caso de estenosis/oclusión significativa de la arteria coronaria en la intervención coronaria percutánea primaria, generalmente se necesita la implantación de un stent. La terapia antiplaquetaria dual es la piedra angular de la prevención de la trombosis del stent. Los pacientes que están en coma después del retorno de la circulación espontánea (ROSC) difieren de los sobrevivientes conscientes de OHCA porque no pueden tomar medicamentos antiplaquetarios, como los inhibidores de P2Y12, por vía oral. Debido a la necesidad de inserción de una sonda nasogástrica u orogástrica, existe un retraso significativo hasta que se logra el efecto antiplaquetario óptimo. Además, existen otros factores que tienen un impacto en la farmacocinética de los inhibidores de P2Y12, como la hipotermia terapéutica, la gastroparesia, la hipoperfusión del tracto gastrointestinal y la hiperreactividad plaquetaria por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Estas características hacen que la trombosis del stent aguda y subaguda sea más común en los sobrevivientes de OHCA comatosos, lo que conduce a una mayor morbilidad y mortalidad.

La heparina es el principal fármaco anticoagulante para pacientes comatosos después de OHCA. La terapia antiplaquetaria consiste en aspirina intravenosa e inhibidor de P2Y12. Ticagrelor es el más potente de estos últimos. Está disponible solo en tabletas, que deben triturarse y disolverse y luego administrarse por sonda nasogástrica u orogástrica. Un estudio reciente de Steblovnik et al. ha demostrado que hay un lapso de aproximadamente 4 horas de inhibición plaquetaria inadecuada en el OHCA comatoso incluso si se usa el inhibidor de P2Y12 más potente, el ticagrelor. Prueller hizo un estudio retrospectivo que evaluó la adición del inhibidor de P2Y12 intravenoso cangrelor como un puente de esta brecha con la atención estándar. Los resultados mostraron que existe un efecto antiplaquetario significativo cuando se usa cangrelor sin riesgo de sangrado adicional. Después de la revisión de la literatura, no se ha realizado ningún estudio prospectivo aleatorizado que compare el puente de cangrelor con la atención estándar con terapia antiplaquetaria dual (aspirina y ticagrelor).

El estudio del investigador es un estudio prospectivo aleatorizado simple ciego que se lleva a cabo en el Centro Médico Universitario de Ljubljana. Treinta sobrevivientes comatosos de OHCA serán asignados aleatoriamente al comienzo de la PCI primaria en un grupo de prueba y control. El grupo de control recibirá atención estándar con aspirina intravenosa y tabletas disueltas de ticagrelor administradas por sonda enteral. Los pacientes del grupo de prueba recibirán una terapia puente adicional con P2Y12: un bolo de cangrelor al comienzo de la ICP (30 mcg/kg) seguido de una infusión continua de 4 horas (4 mcg/kg/min). La heparina se utilizará según las pautas para un ACT objetivo de 250 a 300 segundos en el momento de la PCI. El cardiólogo intervencionista decidirá sobre el uso de eptifibatida (antagonista de GP IIb/IIIa). Se iniciará hipotermia terapéutica en el laboratorio de cateterismo. Todos los pacientes serán trasladados a la UCI después del procedimiento y se evaluará el nivel de inhibición plaquetaria 1, 3 y 5 horas después del inicio de la infusión de cangrelor con los sistemas VerifyNow y Multiplate. En el grupo de control, se extraerá sangre en los mismos intervalos de tiempo. El manejo posterior de los pacientes en ambos brazos no será diferente del cuidado habitual.