Кангрелор у выживших после ВГОК в коматозном состоянии, перенесших первичное ЧКВ (Cangrelor OHCA)

Ишемическая болезнь сердца является важной причиной внебольничной остановки сердца (ВГОК), и около 80 % пациентов после ВГОК находятся в коматозном состоянии. С учетом анамнеза, сведений о ВГОК и изменений на ЭКГ принимается решение о срочной катетеризации сердца. В случае выраженного стеноза/окклюзии коронарных артерий при первичном чрескожном коронарном вмешательстве обычно необходима имплантация стента. Двойная антитромбоцитарная терапия является краеугольным камнем профилактики тромбоза стента. Пациенты, находящиеся в коматозном состоянии после восстановления спонтанного кровообращения (ВСК), отличаются от пациентов, переживших ВГОК в сознании, тем, что они не могут перорально принимать антитромбоцитарные препараты, такие как ингибиторы P2Y12. В связи с необходимостью установки назогастрального/орогастрального зонда существует значительная задержка до достижения оптимального антитромбоцитарного эффекта. Кроме того, существуют другие факторы, влияющие на фармакокинетику ингибиторов P2Y12, такие как терапевтическая гипотермия, гастропарез, гипоперфузия желудочно-кишечного тракта и гиперреактивность тромбоцитов из-за синдрома системной воспалительной реакции. Эти характеристики делают острый и подострый тромбоз стента более частым у выживших после коматозной ВГОК, что приводит к увеличению заболеваемости и смертности.

Гепарин является основным антикоагулянтом для пациентов в коматозном состоянии после ВГОК. Антиагрегантная терапия состоит из внутривенного введения аспирина и ингибитора P2Y12. Тикагрелор является наиболее сильнодействующим из последних. Он доступен только в виде таблетки, которую необходимо растолочь и растворить, а затем ввести через назогастральный или орогастральный зонд. Недавнее исследование Steblovnik et al. показали, что существует примерно 4-часовой перерыв неадекватного ингибирования тромбоцитов при коматозной ВГКА, даже если используется самый мощный ингибитор P2Y12 тикагрелор. Prueller провел ретроспективное исследование, оценивающее добавление внутривенного ингибитора P2Y12 кангрелора в качестве моста для восполнения этого пробела в стандартном лечении. Результаты показали, что при использовании кангрелора наблюдается значительный антитромбоцитарный эффект без дополнительного риска кровотечения. После обзора литературы не было проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего кангрелор-мост со стандартной терапией двойной антитромбоцитарной терапией (аспирин и тикагрелор).

Исследование исследователя представляет собой простое слепое проспективное рандомизированное исследование, проводимое в Университетском медицинском центре Любляны. Тридцать коматозных пациентов, выживших после ВГОК, будут рандомизированы в начале первичного ЧКВ в тестовую и контрольную группы. Контрольная группа получит стандартную помощь с внутривенным введением аспирина и растворенных таблеток тикагрелора, которые будут вводиться через энтеральный зонд. Пациенты тестовой группы получат дополнительную переходную терапию P2Y12: болюс кангрелора в начале ЧКВ (30 мкг/кг) с последующей непрерывной 4-часовой инфузией (4 мкг/кг/мин). Гепарин будет использоваться в соответствии с рекомендациями для целевого ACT 250-300 секунд во время ЧКВ. Интервенционный кардиолог примет решение об использовании эптифибатида (антагонист ГП IIb/IIIa). Терапевтическая гипотермия будет начата в лаборатории катетеризации. Все пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии после процедуры, а уровень ингибирования тромбоцитов будет проверен через 1, 3 и 5 часов после начала инфузии кангрелора с помощью систем VerifyNow и Multiplate. В контрольной группе забор крови будет производиться через те же промежутки времени. Дальнейшее ведение больных в обеих руках ничем не будет отличаться от обычного ухода.