Resultados de la Reconstrucción de la Válvula Aórtica en Niños

La valvulopatía aórtica supone aproximadamente el 5% del total de casos de cardiopatías congénitas, siendo una de las malformaciones congénitas más frecuentes del sistema cardiovascular. Esta enfermedad requiere el reemplazo de la válvula dañada, lo que en sí mismo no es una tarea trivial para completar en niños, ya que todavía no existe una opción perfecta disponible para el reemplazo de la válvula. Hoy en día se conocen las siguientes variantes alternativas para la reconstrucción de la válvula aórtica en niños: prótesis aórtica mecánica, xenoinjertos, aloinjertos y autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross); cada una de las variantes mencionadas anteriormente tiene sus ventajas y desventajas potenciales.

Las prótesis aórticas mecánicas están ampliamente disponibles, incluso en tamaños pequeños (16 y 18 mm) apropiadas para niños pequeños. Sin embargo, los tamaños disponibles aún no permiten realizar la reconstrucción quirúrgica en niños del primer año de vida. Además, estos pacientes necesitan terapia de anticoagulación de por vida y necesidad de cirugías repetidas para reemplazar las válvulas mecánicas con el crecimiento de un niño.

Los xenoinjertos disponibles tienen varios tipos pero, por lo general, sus tamaños comienzan a partir de 19 mm, lo que no se adapta a la mayoría de los niños pequeños. Los xenoinjertos aórticos se caracterizan por un bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas y no requieren tratamiento antitrombótico de por vida. Sin embargo, la aplicación de estos injertos en niños también tiene resultados subóptimos no solo por la ausencia de potencial de crecimiento sino también por el desarrollo de cambios degenerativos en el tejido biológico de las valvas del injerto.

Los aloinjertos se caracterizan por parámetros hemodinámicos perfectos que son similares a los de la válvula aórtica sana nativa. El riesgo de complicaciones tromboembólicas en la implantación de aloinjertos es muy bajo, por lo que no es necesario el tratamiento anticoagulante. Al igual que en los xenoinjertos, los tejidos del aloinjerto están expuestos a una rápida biodegradación en el cuerpo receptor con el desarrollo posterior de obstrucción o insuficiencia y, por lo tanto, requieren una operación repetida. La implantación de aloinjertos se asocia con mayor dificultad y alto riesgo de hemorragias y lesión de las lesiones coronarias.

El procedimiento de Ross se propuso como la opción teóricamente más justificada para la reconstrucción de la válvula aórtica en niños. Como conducto para la reconstrucción de la válvula aórtica, se utiliza la válvula pulmonar nativa intacta del huésped (autoinjerto); y la válvula pulmonar generalmente se reemplaza por xenoinjerto. Incluso la operación de Ross realizada con éxito, según algunos autores, resuelve el problema de la válvula aórtica solo por un tiempo; además, causa otro problema con la válvula pulmonar, transformando así el trastorno de una válvula en una enfermedad de dos válvulas.

La acumulación de conocimientos sobre la anatomía de la raíz aórtica y la mejora de las técnicas quirúrgicas ha llevado al desarrollo de nuevos métodos para la reconstrucción de la función valvular. La experiencia de varias opciones de intervenciones sobre la válvula aórtica obtenida en cirugía cardíaca en adultos permitió considerar tales intervenciones como un método alternativo a la reconstrucción de la válvula en niños. Hace unos diez años, el profesor Shigeyuki Ozaki llevó la reconstrucción de la válvula aórtica con tejidos del propio paciente a un nivel tecnológico completamente nuevo. Esta técnica incluye el uso de autopericardio tratado con glutaraldehído para el aumento de las valvas; la reproducibilidad del método aumentó significativamente debido al uso de conjuntos de plantillas y herramientas especiales para la medición de la válvula nativa. Dado que no se utiliza material extraño, no hay necesidad de terapia de anticoagulación después de dicha intervención, que los autores del método denominan reconstrucción de la válvula, no implantación del injerto. Potencialmente, la reconstrucción de la válvula aórtica con autopericardio puede usarse ampliamente en niños. En esta población de pacientes son mucho más comunes las diversas variantes de la dismorfogénesis de las valvas, se puede encontrar una amplia diversidad morfológica de estructuras con hemodinámica inadecuada: válvulas monocúspides, bicúspides y pseudobicúspides; lo que no permite realizar la reconstrucción valvular restaurando la anatomía original.

La anatomía normal de la válvula aórtica supone una estructura de tres válvulas, y la mayoría de las técnicas de aumento suponen la formación de una anatomía tricuspídea. Al mismo tiempo, existe una variante alternativa de estructura valvular hemodinámicamente adecuada en el cuerpo humano: la anatomía bicúspide de las válvulas venosas en el sistema de la vena cava inferior. Cálculos teóricos obtenidos a través de simulación por computadora muestran que la neoválvula formada por tres valvas artificiales mantendrá su función de bloqueo al aumentar el diámetro del anillo fibroso solo en un 8%. Al mismo tiempo, la válvula bicúspide con una altura aumentada de las valvas puede mantener la función de cierre con un aumento del diámetro del anillo fibroso en un 67%.

El objetivo es estudiar la seguridad, eficacia clínica y hemodinámica del método de reconstrucción valvular aórtica con autopericardio en niños con valvulopatía aórtica. Puntos finales primarios: muerte del paciente por diversas causas durante los primeros 30 días después de la cirugía. Criterios de valoración secundarios para la evaluación de la eficacia: ausencia de cirugías repetidas en la válvula aórtica; gradiente medio en la válvula aórtica superior a 40 mmHg; insuficiencia aórtica de más de 2 grados; área efectiva de la válvula neoaórtica inferior a 1,0 cm2/m2 Punto final secundario para la evaluación de seguridad: trastornos agudos de la circulación cerebral dentro de los primeros 30 días después de la cirugía; hemorragia que requiere cirugía de revisión; lesión renal aguda, estadios 2 o 3, incluida la necesidad de terapia de reemplazo renal; El síndrome coronario agudo; disfunción de la neoválvula que requiere cirugía repetida.

Se incluirán en el estudio pacientes con edades comprendidas entre los 29 días y los 12 años con disfunción de la válvula aórtica nativa con y sin manifestaciones, con indicaciones para la reconstrucción de la válvula aórtica, y sin estenosis aórtica supravalvular y subvalvular concomitante y cardiopatías congénitas mayores. El diseño del estudio está planificado para ser prospectivo, de cohortes, de un solo centro, observacional. En total 40 pacientes serán incluidos en el estudio. Los datos según el protocolo del estudio serán evaluados en la etapa de inclusión, durante la cirugía, a los 30 días después de la cirugía y al año, 2 y 3 años después de la cirugía. Se analizarán los datos de todos los pacientes incluidos en la investigación para estudiar los puntos finales y lograr el objetivo de la investigación.

El primer informe de seguridad de la operación se publicará cuando a todos los pacientes incluidos en el estudio se les realice el procedimiento de aumento de la válvula aórtica con autopericardio y todos sean examinados dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Un informe sobre la eficacia de la operación dentro del primer año después de realizada la cirugía de aumento de la válvula aórtica con autopericardio; se publicará después de que todos los pacientes incluidos en el estudio sean examinados en la visita de control al año de la cirugía. Informar sobre la eficacia clínica y hemodinámica de la operación dentro de los tres años posteriores a la realización de la reconstrucción de la válvula aórtica con autopericardio; se publicará después de que todos los pacientes incluidos en el estudio sean examinados en tres años después de la cirugía. El informe final del estudio se publicará cuando para todos los pacientes incluidos en el estudio se hayan completado todos los períodos de seguimiento, o los pacientes sean excluidos del estudio por otras causas.

Para la compensación de los datos cuantitativos o cualitativos perdidos, no se aplicarán métodos estadísticos. En caso de falta de datos del paciente por cualquier causa, dicho paciente será excluido de este bloque de análisis. En el informe se representará una cantidad de pacientes incluidos en cada análisis, de modo que los lectores puedan evaluar por sí mismos la influencia de los datos perdidos en el resultado publicado.