Výsledky rekonstrukce aortální chlopně u dětí

Onemocnění aortální chlopně tvoří přibližně 5 % z celkového počtu případů vrozených srdečních vad, jde tedy o jednu z nejčastějších vrozených vývojových vad kardiovaskulárního systému. Toto onemocnění vyžaduje výměnu poškozené chlopně, což samo o sobě není triviální úkol u dětí, protože stále neexistuje žádná dokonalá možnost výměny chlopně. Dnes jsou známy následující alternativní varianty rekonstrukce aortální chlopně u dětí: mechanická aortální protéza, xenoštěpy, aloštěpy a plicní autoštěpy (Rossův postup); každá z výše uvedených variant má své potenciální výhody a nevýhody.

Mechanické aortální protézy jsou široce dostupné, včetně malých velikostí (16 a 18 mm) vhodných pro malé děti. Dostupné velikosti však stále neumožňují provést chirurgickou rekonstrukci u dětí prvního roku života. Kromě toho potřebují tito pacienti doživotní antikoagulační léčbu a nutnost opakovaných operací, aby se mechanické chlopně nahradily růstem dítěte.

Dostupné xenoimplantáty mají různé typy, ale obvykle jejich velikosti začínají od 19 mm, což nevyhovuje většině malých dětí. Aortální xenoimplantáty se vyznačují nízkým rizikem tromboembolických komplikací a nevyžadují celoživotní antitrombotickou léčbu. Aplikace těchto štěpů u dětí má však také suboptimální výsledky nejen z důvodu absence růstového potenciálu, ale také z důvodu rozvoje degenerativních změn v biologické tkáni cípů štěpu.

Aloštěpy se vyznačují dokonalými hemodynamickými parametry, které jsou podobné nativní zdravé aortální chlopni. Riziko tromboembolických komplikací při implantaci aloštěpů je velmi nízké, proto není potřeba antikoagulační terapie. Stejně jako u xenoimplantátů jsou aloštěpové tkáně vystaveny rychlé biodegradaci v těle příjemce s následným rozvojem obstrukce nebo insuficience, a proto vyžadují opakovanou operaci. Implantace aloštěpů je spojena s vyšší obtížností a vysokým rizikem krvácení a poranění koronárních poranění.

Rossův postup byl navržen jako teoreticky nejodůvodněnější volba pro rekonstrukci aortální chlopně u dětí. Jako konduit pro rekonstrukci aortální chlopně se používá intaktní nativní plicní chlopeň hostitele - autograft; a plicní chlopeň je obvykle nahrazena xenograftem. I úspěšně provedená Rossova operace podle některých autorů řeší problém aortální chlopně jen na chvíli; navíc způsobuje další problém s plicní chlopní, čímž se jednochlopňová porucha mění na dvouchlopenní.

Nahromadění znalostí o anatomii kořene aorty a zdokonalení chirurgických technik vedlo k vývoji nových metod rekonstrukce funkce chlopně. Zkušenosti s různými možnostmi intervencí na cípu aortální chlopně získané v kardiochirurgii dospělých umožnily zvážit tyto intervence jako alternativní metodu k rekonstrukci chlopně u dětí. Profesor Shigeyuki Ozaki před zhruba deseti lety přivedl rekonstrukci aortální chlopně vlastními tkáněmi pacienta na zcela novou technologickou úroveň. Tato technika zahrnuje použití glutaraldehydem ošetřeného autoperikardu pro augmentaci letáků; reprodukovatelnost metody byla výrazně zvýšena díky použití sad šablon a speciálních nástrojů pro měření nativní chlopně. Vzhledem k tomu, že není použit žádný cizí materiál, není po takovém zákroku, který autoři metody označují jako rekonstrukce chlopně, nikoliv implantace štěpu, potřeba antikoagulační terapie. Potenciálně lze u dětí široce využít rekonstrukci aortální chlopně autoperikardem. U této populace pacientů jsou různé varianty cípové dysmorfogeneze mnohem častější, lze nalézt širokou škálu morfologické diverzity struktury s neadekvátní hemodynamikou: monokuspidální, bikuspidální a pseudobikuspidální chlopně; který neumožňuje provést rekonstrukci chlopně obnovením původní anatomie.

Normální anatomie aortální chlopně předpokládá tříchlopňovou strukturu a většina augmentačních technik předpokládá vytvoření trikuspidální anatomie. Zároveň existuje alternativní varianta hemodynamicky adekvátní stavby chlopně v lidském těle – bikuspidální anatomie žilních chlopní v systému vena cava inferior. Teoretické výpočty získané pomocí počítačové simulace ukazují, že neo-chlopeň tvořená třemi umělými cípy si zachová svou uzamykací funkci při zvětšení průměru vláknitého prstence pouze o 8 %. Dvoucípá chlopeň se zvýšenou výškou cípů je přitom schopna udržet uzavírací funkci při zvětšení průměru vazivového prstence o 67 %.

Cílem je studium bezpečnosti, klinické a hemodynamické účinnosti metody rekonstrukce aortální chlopně autoperikardem u dětí s onemocněním aortální chlopně. Primární cílové parametry: úmrtí pacienta z různých příčin během prvních 30 dnů po operaci. Sekundární cílové parametry pro hodnocení účinnosti: аreedom z opakovaných operací na aortální chlopni; střední gradient na aortální chlopni nad 40 mmHg; aortální insuficience nad 2 stupně; efektivní plocha neoaortální chlopně menší než 1,0 cm2/m2 Sekundární cíl pro hodnocení bezpečnosti: akutní poruchy cerebrální cirkulace během prvních 30 dnů po operaci; krvácení vyžadující revizní operaci; akutní poškození ledvin, stadia 2 nebo 3, včetně nutnosti renální substituční terapie; akutní koronární syndrom; dysfunkce neo-chlopně vyžadující opakovanou operaci.

Do studie budou zařazeni pacienti ve věku od 29 dnů do 12 let s dysfunkcí nativní aortální chlopně s projevy i bez nich, s indikací k rekonstrukci aortální chlopně a bez souběžné supravalvulární a subvalvulární aortální stenózy a závažných vrozených srdečních vad. Design studie je plánován jako prospektivní, kohortová, jednocentrová, observační. Do studie bude zahrnuto celkem 40 pacientů. Údaje dle protokolu studie budou hodnoceny ve fázi zařazení, během operace, za 30 dnů po operaci a za 1, 2 a 3 roky po operaci. Data o všech pacientech zahrnutých do výzkumu budou analyzována za účelem studia koncových bodů a dosažení výzkumného cíle.

První zpráva o bezpečnosti operace bude zveřejněna, až bude všem pacientům zařazeným do studie proveden výkon augmentace aortální chlopně autoperikardem a všichni budou vyšetřeni do 30 dnů po operaci. Zpráva o účinnosti operace v prvním roce po provedené operaci augmentace aortální chlopně autoperikardem; bude zveřejněn poté, co budou všichni pacienti zařazení do studie vyšetřeni na kontrolní návštěvě do jednoho roku po operaci. Zpráva o klinické a hemodynamické účinnosti operace do tří let po provedené rekonstrukci aortální chlopně s autoperikardem; bude zveřejněn po vyšetření všech pacientů zařazených do studie za tři roky po operaci. Závěrečná zpráva o studii bude zveřejněna, když pro všechny pacienty zařazené do studie budou dokončena všechna sledovací období nebo budou pacienti vyloučeni ze studie z jiných důvodů.

Pro kompenzaci ztracených kvantitativních nebo kvalitativních dat nebudou použity statistické metody. Pokud z jakýchkoli příčin chybí data pacienta, bude takový pacient z tohoto bloku analýzy vyloučen. Ve zprávě bude zastoupeno několik pacientů zahrnutých do každé analýzy, takže čtenáři mohli sami posoudit vliv ztracených dat na publikovaný výsledek.