Diagnóstico precoz como estrategia para reducir la incidencia de nefropatía inducida por contraste

El daño renal es una de las complicaciones más frecuentes del intervencionismo cardíaco. Esta patología se denomina nefropatía inducida por contraste (NIC) y se define como un aumento de la creatinina plasmática mayor o igual a 0,5 mg/dL, o mayor o igual al 25% con respecto a la basal, durante los 5 días posteriores al medio de contraste. (CM) administración.

La aparición de daño renal agudo aumenta significativamente los costes sanitarios asociados a los procedimientos intervencionistas. Esto se deriva del aumento de la estancia hospitalaria, de las unidades asistenciales, y de la aplicación de la diálisis como único tratamiento existente. En Estados Unidos se ha estimado que el desarrollo de daño renal agudo intrahospitalario incrementa el gasto sanitario en 7.933 dólares por paciente y día, principalmente por el aumento del tiempo de hospitalización. Así, no sólo la detección muy precoz, sino especialmente la prevención del daño renal agudo son aspectos clave para el pronóstico de los pacientes, y para el control del gasto sanitario asociado a los mismos.

Los CM yodados son la principal causa de daño renal agudo de origen tóxico en humanos. Las MC producen isquemia renal derivada de una vasoconstricción que tiene dos efectos: por un lado, reducción del filtrado glomerular, y por otro, daño isquémico tubular que amplifica la reducción del filtrado y, con ello, la disfunción renal.

Se han propuesto diferentes escalas para determinar el riesgo de desarrollar NIC, que incluyen diferentes variables como la presencia de hipotensión arterial, el uso de balón de contrapulsación, la edad mayor de 75 años, la presencia de anemia, diabetes, la cantidad de MC utilizada y función renal. A cada ítem se le asigna una determinada puntuación en el caso de estar presente en el paciente y en función de la puntuación final se estima el posible riesgo de nefropatía por contraste tras el procedimiento e incluso el riesgo de diálisis. Sin embargo, estas escalas no son muy utilizadas en la práctica clínica y su utilidad es dudosa.

Actualmente la detección del daño renal asociado a la MC se realiza mediante el marcador de creatinina plasmática. El principal inconveniente de este modo de detección es que los niveles de creatinina aumentan cuando la funcionalidad renal ya está alterada. En otras palabras, la detección se produce cuando la funcionalidad renal ha disminuido en aproximadamente un 70%. Es por esto que actualmente se están evaluando nuevos marcadores capaces de detectar daños en sus etapas más tempranas, cuando el daño es menos generalizado. También en la última década ha surgido un nuevo concepto de biomarcador llamado marcador de predisposición al daño renal. Este concepto se ha desvelado tras comprobar que determinados tratamientos aumentan significativamente el riesgo de sufrir un fallo renal agudo, y lo hacen de forma oculta y silenciosa.

Esta susceptibilidad puede ser detectada por determinados marcadores, que si se valida su utilidad en la práctica clínica, esta evaluación sería una herramienta muy útil para clasificar el riesgo de los pacientes, de forma individual. Así, la información que proporcionan los marcadores de predisposición permitiría realizar una medicina preventiva y personalizada al someter a los pacientes a un nuevo procedimiento o tratamiento potencialmente dañino para sus riñones.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el objetivo de este trabajo es evaluar la capacidad de los nuevos marcadores de predisposición (previamente identificados en modelos preclínicos) para detectar pacientes con riesgo de sufrir NIC antes de la administración de CM.

Para llevar a cabo este propósito, los pacientes que van a recibir una MC serán reclutados del Servicio de Cardiología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA). Los pacientes que acepten formar parte del estudio deberán firmar un consentimiento informado.

TOMA DE DATOS, MUESTRAS Y PROCESAMIENTO A cada paciente se le asigna un código alfanumérico, por lo que su identidad sólo será conocida por el personal de cardiología.

En el momento de la inclusión en el estudio se recogerá la siguiente información de cada paciente: fecha de recogida de la muestra, datos generales, datos antropométricos, factores de riesgo, fármacos prescritos.

Tanto antes de la administración de CM como diariamente durante los siguientes 5 días, se recogerá el valor de creatinina plasmática obtenido a través de la historia clínica del paciente, ya que esta es una determinación que se realiza como parte del procedimiento asistencial.

Se recolectará una muestra de orina antes de la administración de CM. Esta muestra será codificada con el código mencionado anteriormente y será llevada al Banco de Muestras CAUSA, donde será centrifugada, alicuotada y almacenada a -80 grados centígrados.

ANÁLISIS DE MUESTRAS DE ORINA Se realizarán las siguientes determinaciones: Proteinuria: marcador utilizado en la clínica, se utilizará la técnica colorimétrica de Bradford; Marcadores de daño renal temprano y marcadores de predisposición mediante métodos colorimétricos, ELISA y Western Blot ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se utilizará un nivel de significancia de 0,05. El análisis de datos se realizará con STATA 10 y Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 23.0. Se aplicarán diferentes contrastes dependiendo de la asociación que se quiera estudiar en cada caso, y del tipo de variables tales como: prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), comparación de frecuencias (X2), prueba de correlación (Pearson, Spearman ), comparación de medias para datos independientes (ANOVA y Kruskal-Wallis) y ANOVA de medidas repetidas y test de Wilcoxon para datos apareados.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO Aunque el estudio sigue todas las recomendaciones para estudios observacionales contempladas en la declaración STORBE (STregthening the Reporting of OBservational Studies in Epidemiology), existe la posibilidad de que existan factores que no hayan sido considerados. Por otro lado, las variables incluidas son biomarcadores de daño renal temprano y predisposición al daño renal agudo inducido por ciertas toxinas renales. Es posible que existan otros marcadores (desconocidos), que no se están analizando, y que puedan predecir el daño renal.

CONCLUSIÓN En resumen, este proyecto se centra en encontrar una solución a un problema de gran relevancia clínica: diagnosticar pacientes con riesgo de padecer NIC antes de la administración de CM. Por tanto, propone un objetivo centrado en la medicina personalizada.

Este proyecto se llevará a cabo mediante la generación de un consorcio de profesionales de diferentes campos, por un lado investigadores, expertos en marcadores de daño renal y por otro, clínicos especialistas en la realización de cateterismos vasculares.