Diagnosi precoce come strategia per ridurre l'incidenza della nefropatia da mezzo di contrasto

Il danno renale è una delle complicanze più frequenti dell'intervento cardiaco. Questa patologia è chiamata nefropatia da contrasto (CIN) ed è definita come un aumento della creatinina plasmatica maggiore o uguale a 0,5 mg/dL, o maggiore o uguale al 25% rispetto al basale, nei 5 giorni successivi alla somministrazione del mezzo di contrasto (CM) amministrazione.

La comparsa di danno renale acuto aumenta significativamente i costi sanitari associati alle procedure interventistiche. Ciò deriva dall'aumento della durata della degenza ospedaliera, nelle unità di cura e dall'applicazione della dialisi come unico trattamento esistente. Negli Stati Uniti è stato stimato che lo sviluppo di un danno renale acuto in ospedale aumenti la spesa sanitaria di 7933 dollari per paziente al giorno, principalmente a causa dell'aumento dei tempi di degenza. Pertanto, non solo la diagnosi molto precoce, ma soprattutto la prevenzione del danno renale acuto sono aspetti fondamentali per la prognosi dei pazienti e per il controllo della spesa sanitaria ad essi associata.

I CM iodati sono la principale causa di danno renale acuto di origine tossica nell'uomo. I CM producono ischemia renale derivata da una vasocostrizione che ha due effetti: da un lato riduzione della filtrazione glomerulare, e dall'altro danno ischemico tubulare che amplifica la riduzione del filtrato e, con esso, la disfunzione renale.

Sono state proposte diverse scale per determinare il rischio di sviluppare CIN, che includono diverse variabili come la presenza di ipotensione arteriosa, l'uso del pallone di contropulsazione, l'età superiore a 75 anni, la presenza di anemia, diabete, la quantità di CM utilizzata e funzione renale. Ad ogni item viene assegnato un certo punteggio nel caso di presenza nel paziente e in base al punteggio finale viene stimato il possibile rischio di nefropatia da contrasto dopo la procedura e anche il rischio di dialisi. Tuttavia, queste scale non sono ampiamente utilizzate nella pratica clinica e la loro utilità è dubbia.

Attualmente la rilevazione del danno renale associato a CM viene eseguita utilizzando il marcatore della creatinina plasmatica. Lo svantaggio principale di questa modalità di rilevamento è che i livelli di creatinina aumentano quando la funzionalità renale è già alterata. In altre parole, il rilevamento si verifica quando la funzionalità renale è diminuita di circa il 70%. Per questo sono in fase di valutazione nuovi marcatori in grado di rilevare i danni nelle fasi iniziali, quando il danno è meno diffuso. Sempre nell'ultimo decennio è emerso un nuovo concetto di biomarcatore chiamato marcatore di predisposizione al danno renale. Questo concetto è stato svelato dopo aver verificato che alcuni trattamenti aumentano significativamente il rischio di soffrire di un'insufficienza renale acuta, e lo fanno in modo nascosto e silenzioso.

Questa suscettibilità può essere rilevata da alcuni marcatori, che se la sua utilità è convalidata nella pratica clinica, questa valutazione sarebbe uno strumento molto utile per classificare il rischio dei pazienti, individualmente. Così le informazioni fornite dai marcatori di predisposizione permetterebbero di effettuare una medicina preventiva e personalizzata quando si sottopongono i pazienti a una nuova procedura o trattamento potenzialmente dannoso per i loro reni.

Tenendo conto di tutto quanto sopra, l'obiettivo di questo lavoro è valutare la capacità dei nuovi marcatori di predisposizione (precedentemente identificati nei modelli preclinici) di rilevare i pazienti a rischio di soffrire di CIN prima della somministrazione di CM.

Per realizzare questo scopo, i pazienti che riceveranno un CM saranno reclutati dal Servizio di Cardiologia del Complesso Universitario di Assistenza di Salamanca (CAUSA). I pazienti che accettano di far parte dello studio devono firmare un consenso informato.

RACCOLTA DATI, CAMPIONI ED ELABORAZIONE Ad ogni paziente viene assegnato un codice alfanumerico, pertanto la sua identità sarà nota solo al personale di cardiologia.

Al momento dell'inserimento nello studio, per ogni paziente verranno raccolte le seguenti informazioni: data di prelievo del campione, dati generali, dati antropometrici, fattori di rischio, farmaci prescritti.

Sia prima della somministrazione di CM che quotidianamente per i successivi 5 giorni, verrà raccolto il valore di creatinina plasmatica ottenuto attraverso l'anamnesi del paziente, poiché si tratta di una determinazione che viene effettuata nell'ambito della procedura di cura.

Un campione di urina verrà raccolto prima della somministrazione di CM. Questo campione sarà codificato con il codice sopra menzionato e sarà portato alla banca campioni CAUSA, dove sarà centrifugato, aliquotato e conservato a -80 gradi Celsius.

ANALISI DEI CAMPIONI DI URINA Verranno effettuate le seguenti determinazioni: Proteinuria: marker utilizzato in ambulatorio, verrà utilizzata la tecnica colorimetrica di Bradford; Marcatori di danno renale precoce e marcatori di predisposizione utilizzando metodi colorimetrici, ELISA e Western Blot ANALISI STATISTICA Verrà utilizzato un livello di significatività di 0,05. L'analisi dei dati sarà effettuata con STATA 10 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 23.0. Verrà applicato un contrasto diverso a seconda dell'associazione che deve essere studiata in ciascun caso e del tipo di variabili quali: test di normalità (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), confronto di frequenza (X2), test di correlazione (Pearson, Spearman ), confronto di medie per dati indipendenti (ANOVA e Kruskal-Wallis) e misure ripetute ANOVA e test di Wilcoxon per dati appaiati.

LIMITAZIONI DELLO STUDIO Sebbene lo studio segua tutte le raccomandazioni per gli studi osservazionali considerate nella dichiarazione STORBE (STregthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology), esiste la possibilità che vi siano fattori che non sono stati considerati. D'altra parte, le variabili incluse sono i biomarcatori del danno renale precoce e la predisposizione al danno renale acuto indotto da alcune tossine renali. È possibile che ci siano altri marcatori (sconosciuti), che non vengono analizzati, e che possono predire il danno renale.

CONCLUSIONE In sintesi, questo progetto si concentra sulla ricerca di una soluzione a un problema di elevata rilevanza clinica: diagnosticare i pazienti a rischio di soffrire di CIN prima della somministrazione di CM. Pertanto, propone un obiettivo incentrato sulla medicina personalizzata.

Questo progetto sarà realizzato attraverso la generazione di un consorzio di professionisti provenienti da diversi campi, da un lato ricercatori, esperti in marcatori di danno renale e dall'altro, clinici specializzati nella realizzazione di cateterizzazioni vascolari.