Ultrasonido Cerebral Con Inyección De Microburbujas De Contraste En Estado De Shock

La ecografía cerebral no invasiva con eco doppler color transcraneal (IE 33, Philips Medical System, Países Bajos) se realiza en tres pasos para 1) evaluar el volumen sanguíneo cerebral global, 2) estimar la presencia o ausencia de autorregulación cerebral y 3) para evaluar cualitativamente la perfusión cerebral y la microcirculación mediante inyección de contraste de microburbujas mejoradas (CEUS). La ecografía cerebral se realiza en las primeras 48 horas tras la estabilización hemodinámica (PAM > 65 mmHg, normotermia) y la estabilización de los parámetros respiratorios (PaCO2 entre 35-45 mmHg y la PaO2/FiO2 > 200) tras el ingreso en la UCI. El segundo y tercer examen se realizan en las próximas 48-72 horas antes de retirar la sedación para limitar el efecto del cambio de la hemodinámica cerebral.

Antes de realizar la ecografía cerebral, se realiza una ecocardiografía (IE 33, Philips medical System, Holanda) para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco (L/min).

En primer lugar, el volumen sanguíneo cerebral global (L/min) se evalúa como la suma de los volúmenes de flujo de las arterias extracraneales de la carótida interna (ICA) y las arterias vertebrales (VA) de ambos lados. La arteria carótida interna (ACI) se examina con un transductor de matriz lineal de 7 MHz con la cabeza del paciente ligeramente inclinada hacia arriba, en posición de línea media. El sitio de medición está aproximadamente a 1,5 cm por debajo del bulbo carotídeo en la arteria carótida común (CCA) durante la expansión y a 1,5 cm de la bifurcación en la ACI. En presencia de placas de calcificaciones ateromatosas, la medición doppler de ACI se realiza por fuera y antes de las placas. El modo B bidimensional se amplía para lograr una mayor resolución y detalles. El diámetro interno del vaso se mide en el sitio exacto del amplio volumen de medición de la velocidad del pulso doppler, entre ambas capas endoteliales, perpendiculares al curso del vaso. El diámetro de la arteria vertebral se examina y se amplía en modo B. El transductor se coloca a lo largo de la CCA, lateralmente y en ángulo hasta que se vea el segmento intertransverso de la VA y la velocidad doppler se mide en el área transversal C4-C5 a lo largo de la arteria carótida común exactamente en el mismo lugar de medición del diámetro. Las siguientes mediciones de las velocidades de flujo se toman en cada arteria: velocidad sistólica y telediastólica máxima, velocidad promediada en el tiempo (TAV), índice de pulsatilidad (PI). El volumen de flujo (Q) de cada arteria se determina como Q = TAV x Área ((diámetro de la arteria/2)² x PI).

Se realiza eco-doppler color transcraneal a través de ventanas temporales y se miden el índice de pulsatilidad (PI) y las velocidades medias de flujo (cm/seg) de MCA, en ambos lados se registran. Índice de resistencia cerebrovascular definido como la relación PAM/Velocidad media de flujo de la ACM (mmHg/cm por segundo).

En segundo lugar, después de medir el volumen sanguíneo cerebral global, se prueba la presencia o ausencia de autorregulación cerebral (CA) con la respuesta hiperémica transitoria (THR) midiendo la velocidad de la arteria cerebral media (ACM) después de una compresión carotídea común ipsilateral durante 8 segundos THR se define como la relación F3/F1 F1 como la velocidad MCA antes de la compresión y F3 es la segunda velocidad MCA después de la prueba de compresión). La prueba THR es válida cuando el inicio de la compresión produce una disminución repentina y máxima en la velocidad sanguínea de la ACM y permanece estable durante la compresión.

En tercer lugar, después de probar el THR, la microcirculación regional del cerebro se evalúa mediante la inyección de contraste de microburbujas SONOVUE (Italia) siguiendo la recomendación de las directrices europeas para la ecografía mejorada con microburbujas de contraste. El parénquima cerebral se insona a través de las ventanas del hueso temporal a una profundidad de 10 cm con la sonda de 2-5 MHz del transductor multifrecuencia S5 de ultrasonido. Después de optimizar la ventana ósea acústica, SONOVUE se inyecta por vía intravenosa como un bolo de 2,4 ml seguido de 10 ml de solución salina enjuagada. El cerebro contralateral se evalúa 5 minutos después de la primera inyección de SONOVUE para permitir una evacuación completa de las microburbujas de contraste.

Todas las imágenes CEUS en tiempo real se almacenaron digitalmente en el disco duro como imágenes DICOM (Comunicaciones de imágenes digitales en medicina). El análisis fuera de línea utilizó el software de cuantificación QLAB 10 (Philips Medical System, Países Bajos) para convertir imágenes de perfusión cerebral en curvas de intensidad de tiempo (TIC) correspondientes a las cinco regiones de interés (ROI) diferentes del parénquima cerebral: tálamo anterior y posterior, lentiforme núcleo, sustancia blanca parietotemporal y posterior. De estas curvas TIC se extrajeron cuatro variables para evaluar cualitativamente la microcirculación cerebral: intensidad máxima en dB (PI), tiempo hasta la intensidad máxima en segundos (TTP), tiempo medio de tránsito en segundos (MTT) y área bajo la curva en dB/ segundos (AUC) .