Ultrassom cerebral com injeção de microbolhas de contraste em estado de choque

A ultrassonografia cerebral não invasiva com ecodoppler colorido transcraniano (IE 33, Philips Medical System, Holanda) é realizada em três etapas para 1) avaliar o volume sanguíneo cerebral global, 2) estimar a presença ou ausência de autorregulação cerebral e 3) avaliar qualitativamente a perfusão e a microcirculação cerebral por injeção de contraste de microbolhas intensificadas (CEUS). A ultrassonografia cerebral é realizada nas primeiras 48 horas após estabilização hemodinâmica (PAM > 65mm Hg, normotermia) e estabilização dos parâmetros respiratórios (PaCO2 entre 35-45mmHg e PaO2/FiO2 > 200) após admissão na UTI. O segundo e o terceiro exame são realizados nas próximas 48-72 horas antes da retirada da sedação para limitar o efeito da alteração da hemodinâmica cerebral.

Antes de realizar a ultrassonografia cerebral, é realizada ecocardiografia (IE 33, Philips medical System, Holanda) para avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e o débito cardíaco (L/min).

Primeiro, o volume de sangue cerebral global (L/min) é avaliado como a soma dos volumes de fluxo das artérias extracranianas carótida interna (ICA) e vertebral (AV) de ambos os lados. A artéria carótida interna (ICA) é examinada com um transdutor linear de 7 MHz com a cabeça do paciente ligeiramente inclinada para cima, na posição da linha média. O local de medição é de aproximadamente 1,5 cm abaixo do bulbo carotídeo na artéria carótida comum (CCA) durante a expansão e 1,5 cm de distância da bifurcação na ACI. Na presença de placas de calcificações ateromatosas, a medida doppler da ACI é realizada fora e antes das placas. O modo B bidimensional é ampliado para obter maior resolução e detalhes. O diâmetro interno do vaso é medido no local exato do amplo volume de medição da velocidade do doppler de pulso, entre ambas as camadas endoteliais, perpendicularmente ao curso do vaso. O diâmetro da artéria vertebral é examinado e ampliado no modo B. O transdutor é posicionado ao longo da CCA, deslocado lateralmente e angulado até que o segmento intertransverso do VA seja visto e a velocidade doppler seja medida na área transversal C4-C5 ao longo da artéria carótida comum exatamente no mesmo local de medição do diâmetro. As seguintes medições de velocidades de fluxo são feitas em cada artéria: pico sistólico e velocidade diastólica final, velocidade média de tempo (TAV), índice de pulsatilidade (PI). O volume de fluxo (Q) de cada artéria é determinado como Q = TAV x Área ((diâmetro da artéria /2)² x PI).

O eco-doppler colorido transcraniano é realizado através de janelas temporais e o índice de pulsatilidade (PI) e as velocidades médias de fluxo (cm/seg) são medidos de MCA, em ambos os lados são registrados. Índice de resistência cerebrovascular definido como a relação MAP/velocidade média de fluxo de MCA (mmHg/cm por segundo).

Em segundo lugar, depois de medir o volume sanguíneo cerebral global, a presença ou ausência de autorregulação cerebral (CA) é testada com a resposta hiperêmica transitória (THR) medindo a velocidade da artéria cerebral média (MCA) após uma compressão carótida comum ipsilateral durante 8 segundos. THR é definido como a relação F3/F1 F1 como a velocidade MCA antes da compressão e F3 é a segunda velocidade MCA após o teste de compressão). O teste de THR é válido quando o início da compressão resulta em uma diminuição súbita e máxima na velocidade do sangue MCA e permanece estável durante a compressão.

Em terceiro lugar, depois de testar o THR, a microcirculação cerebral regional é avaliada pela injeção de microbolhas de contraste SONOVUE (Itália) seguindo a recomendação das diretrizes europeias para ultrassom aprimorado com microbolhas de contraste. O parênquima cerebral é insonado através das janelas do osso temporal na profundidade de 10 cm com o transdutor multifrequencial S5 de ultrassom de 2-5 MHz. Depois de otimizar a janela óssea acústica, o SONOVUE é injetado por via intravenosa como um bolus de 2,4 ml, seguido de 10 ml de soro fisiológico. O cérebro contralateral é avaliado 5 minutos após a primeira injeção de SONOVUE para permitir uma evacuação completa das microbolhas de contraste.

Todas as imagens do CEUS em tempo real foram armazenadas digitalmente no disco rígido como imagens DICOM (Digital Image Communications in Medicine). A análise offline utilizou o software de quantificação QLAB 10 (Philips Medical System, Holanda) para converter as imagens de perfusão cerebral em curvas tempo-intensidade (TIC) correspondentes às cinco diferentes regiões de interesse (ROI) do parênquima cerebral: tálamo anterior e posterior, lentiforme núcleo, substância branca parieto-temporal e posterior. Quatro variáveis ​​foram extraídas dessas curvas TIC para avaliar qualitativamente a microcirculação cerebral: pico de intensidade em dB (PI), tempo para pico de intensidade em segundos (TTP), tempo médio de trânsito em segundos (MTT) e área sob a curva em dB/ segundos (AUC) .