USG mózgu z wstrzyknięciem kontrastowych mikropęcherzyków w stanie szoku

Nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne mózgu z przezczaszkowym echo-kolorowym dopplerem (IE 33, Philips Medical System, Holandia) wykonuje się w trzech etapach: 1) ocena ogólnej objętości krwi mózgowej, 2) oszacowanie obecności lub braku autoregulacji mózgowej oraz 3) jakościową ocenę perfuzji i mikrokrążenia mózgowego za pomocą wstrzyknięcia kontrastu wzmocnionego mikropęcherzykami (CEUS). USG mózgu wykonuje się w pierwszych 48 godzinach po ustabilizowaniu hemodynamicznym (MAP > 65mm Hg, normotherm) i parametrach oddechowych (PaCO2 między 35-45mmHg i PaO2/FiO2 > 200) po przyjęciu na OIT. Drugie i trzecie badanie wykonuje się w ciągu najbliższych 48-72 godzin przed wycofaniem sedacji, aby ograniczyć efekt zmian hemodynamiki mózgowej.

Przed wykonaniem USG mózgu wykonuje się echokardiografię (IE 33, Philips Medical System, Holandia) w celu oceny frakcji wyrzutowej lewej komory i pojemności minutowej serca (l/min).

Najpierw ocenia się globalną objętość krwi mózgowej (l/min) jako sumę objętości przepływu tętnic szyjnych wewnętrznych (ICA) i tętnic kręgowych (VA) tętnic zewnątrzczaszkowych obu stron. Tętnicę szyjną wewnętrzną (ICA) bada się głowicą liniową 7 MHz z głową pacjenta lekko pochyloną do góry, w pozycji środkowej. Miejsce pomiaru znajduje się około 1,5 cm poniżej opuszki tętnicy szyjnej w tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) podczas rozszerzania i 1,5 cm od rozwidlenia w ICA. W przypadku obecności blaszek zwapnień miażdżycowych pomiar dopplerowski ICA wykonuje się na zewnątrz i przed blaszkami. Dwuwymiarowy tryb B jest powiększany, aby uzyskać wyższą rozdzielczość i szczegóły. Wewnętrzna średnica naczynia jest mierzona dokładnie w miejscu pomiaru prędkości impulsu dopplerowskiego w dużej objętości, pomiędzy obiema warstwami śródbłonka, prostopadle do przebiegu naczynia. Średnica tętnicy kręgowej jest badana i powiększana w trybie B. Głowicę umieszcza się wzdłuż CCA, przesuwnie w bok i pod kątem, aż do uwidocznienia odcinka międzypoprzecznego VA i pomiaru prędkości dopplerowskiej w obszarze poprzecznym C4-C5 wzdłuż tętnicy szyjnej wspólnej dokładnie w tym samym miejscu pomiaru średnicy. W każdej tętnicy wykonuje się następujące pomiary prędkości przepływu: szczytowa prędkość skurczowa i końcoworozkurczowa, prędkość uśredniona w czasie (TAV), wskaźnik pulsacji (PI). Objętość przepływu (Q) każdej tętnicy określa się jako Q = TAV x Powierzchnia ((średnica tętnicy /2)² x PI).

Przezczaszkowy echo-kolorowy doppler jest wykonywany przez okienka skroniowe i rejestrowany jest wskaźnik pulsacji (PI) i średnie prędkości przepływu (cm/s) MCA po obu stronach. Wskaźnik oporu naczyniowo-mózgowego zdefiniowany jako stosunek MAP/średnia prędkość przepływu MCA (mmHg/cm na sekundę).

Po drugie, po zmierzeniu całkowitej objętości krwi mózgowej, sprawdza się obecność lub brak autoregulacji mózgowej (CA) za pomocą przejściowej odpowiedzi przekrwiennej (THR) poprzez pomiar prędkości tętnicy mózgowej środkowej (MCA) po ucisku tętnicy szyjnej wspólnej po tej samej stronie podczas 8 sekund. THR definiuje się jako stosunek F3/F1, F1 jako prędkość MCA przed ściskaniem, a F3 to druga prędkość MCA po teście ściskania). Test THR jest ważny, gdy początek uciśnięć skutkuje nagłym i maksymalnym spadkiem prędkości przepływu krwi w MCA i pozostaje stabilny podczas uciśnięć.

Po trzecie, po przetestowaniu THR regionalne mikrokrążenie w mózgu ocenia się za pomocą wstrzyknięcia kontrastu z mikropęcherzyków SONOVUE (Włochy) zgodnie z zaleceniami europejskimi dotyczącymi ultrasonografii wzmocnionej mikropęcherzykami kontrastu. Miąższ mózgu naświetlany jest przez okienka kości skroniowej na głębokości 10 cm wieloczęstotliwościową głowicą ultradźwiękową S5 2-5 MHz. Po zoptymalizowaniu okna akustycznego kości SONOVUE wstrzykuje się dożylnie w bolusie 2,4 ml, a następnie przepłukuje się 10 ml soli fizjologicznej. Mózg drugiej strony ocenia się 5 minut po pierwszym wstrzyknięciu SONOVUE, aby umożliwić całkowite usunięcie mikropęcherzyków kontrastu.

Wszystkie obrazy CEUS w czasie rzeczywistym były przechowywane cyfrowo na dysku twardym jako obrazy DICOM (Digital Image Communications in Medicine). Analiza offline wykorzystała oprogramowanie do kwantyfikacji QLAB 10 (Philips Medical System, Holandia) do przekształcenia obrazów perfuzji mózgu w krzywe czas-intensywność (TIC) odpowiadające pięciu różnym obszarom zainteresowania (ROI) miąższu mózgu: przedniego i tylnego wzgórza, soczewkowatego jądro, ciemieniowo-skroniowa i tylna istota biała. Z tych krzywych TIC wyodrębniono cztery zmienne w celu jakościowej oceny mikrokrążenia mózgowego: intensywność szczytowa w dB (PI), czas do intensywności szczytowej w sekundach (TTP), średni czas przejścia w sekundach (MTT) i powierzchnia pod krzywą w dB/ sekundy (AUC).