УЗИ головного мозга с введением контрастных микропузырьков в шоковом состоянии

Неинвазивное ультразвуковое исследование головного мозга с транскраниальной эхо-цветной допплерографией (IE 33, Philips Medical System, Нидерланды) проводится в три этапа: 1) оценить общий объем мозговой крови, 2) оценить наличие или отсутствие церебральной ауторегуляции и 3) качественно оценить церебральную перфузию и микроциркуляцию с помощью инъекции усиленного микропузырькового контраста (CEUS). УЗИ головного мозга проводят в первые 48 часов после стабилизации гемодинамики (САД > 65 мм рт. ст., нормотерм) и стабилизации параметров дыхания (PaCO2 35-45 мм рт. ст. и PaO2/FiO2 > 200) после поступления в ОРИТ. Второе и третье обследование проводят в ближайшие 48-72 часа до отмены седативных средств для ограничения эффекта изменения церебральной гемодинамики.

Перед проведением УЗИ головного мозга проводят эхокардиографию (IE 33, Philips medical System, Нидерланды) для оценки фракции выброса левого желудочка и сердечного выброса (л/мин).

Сначала оценивают глобальный церебральный объем крови (л/мин) как сумму объемов кровотока внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА) экстракраниальных артерий обеих сторон. Внутренняя сонная артерия (ВСА) исследуется с помощью датчика с линейной матрицей 7 МГц, когда голова пациента слегка наклонена вверх в срединном положении. Место измерения находится примерно на 1,5 см ниже луковицы сонной артерии в общей сонной артерии (ОСА) во время расширения и на 1,5 см от бифуркации ВСА. При наличии бляшек атероматозного обызвествления допплерометрию ВСА проводят снаружи и перед бляшками. Двумерный B-режим увеличивается для достижения более высокого разрешения и детализации. Внутренний диаметр сосуда измеряют в точном месте импульсного допплеровского измерения скорости в достаточном объеме, между обоими эндотелиальными слоями, перпендикулярно ходу сосуда. Диаметр позвоночной артерии исследуют и увеличивают в В-режиме. Датчик располагают вдоль ОСА, смещая латерально и под углом до тех пор, пока не будет виден межпоперечный сегмент ПА, и измеряют допплеровскую скорость в поперечном участке С4-С5 по ходу общей сонной артерии точно в том же месте измерения диаметра. В каждой артерии проводят следующие измерения скоростей кровотока: пиковую систолическую и конечно-диастолическую скорость, усредненную по времени скорость (TAV), индекс пульсации (PI). Объемный поток (Q) каждой артерии определяется как Q = TAV x Площадь ((диаметр артерии /2)² x PI).

Выполняют транскраниальную эхо-цветовую допплерографию через височные окна и регистрируют пульсационный индекс (ПИ) и средние скорости кровотока (см/сек) СМА с обеих сторон. Индекс цереброваскулярного сопротивления, определяемый как соотношение САД/средняя скорость потока СМА (мм рт. ст./см в секунду).

Во-вторых, после измерения общего объема церебральной крови наличие или отсутствие церебральной ауторегуляции (CA) проверяется с помощью транзиторной гиперемической реакции (THR) путем измерения скорости средней мозговой артерии (MCA) после ипсилатеральной компрессии общей сонной артерии во время 8 секунд. THR определяется как отношение F3/F1. F1 – скорость МСА до сжатия, а F3 – вторая скорость МСА после испытания на сжатие). Тест THR действителен, когда начало компрессии приводит к внезапному и максимальному снижению скорости кровотока в СМА и остается стабильной во время компрессии.

В-третьих, после тестирования THR оценивают регионарную микроциркуляцию головного мозга с помощью инъекции микропузырькового контраста SONOVUE (Италия) в соответствии с рекомендацией Европейского руководства по ультразвуковому усилению с микропузырьками контраста. Озвучивают паренхиму головного мозга через окна височной кости на глубину 10 см ультразвуковым мультичастотным преобразователем S5 2-5 МГц. После оптимизации акустического костного окна SONOVUE вводят внутривенно в виде болюса 2,4 мл, а затем промывают 10 мл физиологического раствора. Контралатеральный мозг оценивают через 5 минут после первой инъекции SONOVUE, чтобы обеспечить полную эвакуацию микропузырьков контраста.

Все изображения CEUS в реальном времени сохранялись в цифровом виде на жестком диске в виде изображений DICOM (Digital Image Communications in Medicine). В автономном анализе использовалось программное обеспечение для количественной оценки QLAB 10 (Philips Medical System, Нидерланды) для преобразования изображений перфузии головного мозга в кривые время-интенсивность (TIC), соответствующие пяти различным областям интереса (ROI) паренхимы головного мозга: передний и задний таламус, чечевицеобразный ядро, теменно-височное и заднее белое вещество. Из этих кривых TIC были извлечены четыре переменные для качественной оценки микроциркуляции головного мозга: пиковая интенсивность в дБ (PI), время до пиковой интенсивности в секундах (TTP), среднее время прохождения в секундах (MTT) и площадь под кривой в дБ/ секунд (AUC).