Ultrazvuk mozku s kontrastní injekcí mikrobublin v šokovém stavu

Neinvazivní ultrazvuk mozku s transkraniálním echo-color dopplerem (IE 33, Philips Medical System, Nizozemsko) se provádí ve třech krocích, aby se 1) vyhodnotil celkový objem mozkové krve, 2) aby se odhadla přítomnost nebo nepřítomnost mozkové autoregulace a 3) kvalitativně vyhodnotit cerebrální perfuzi a mikrocirkulaci pomocí zvýšené kontrastní injekce mikrobublinek (CEUS). Ultrazvuk mozku se provádí v prvních 48 hodinách po hemodynamické stabilizaci (MAP > 65 mm Hg, normoterma) a stabilizaci respiračních parametrů (PaCO2 mezi 35-45 mm Hg a PaO2/FiO2 > 200) po přijetí na JIP. Druhé a třetí vyšetření se provádí v následujících 48-72 hodinách před vysazením sedace, aby se omezil vliv změny mozkové hemodynamiky.

Před provedením ultrazvuku mozku se provádí echokardiografie (IE 33, Philips medical System, Nizozemí) ke zhodnocení ejekční frakce levé komory a srdečního výdeje (l/min).

Nejprve se vyhodnotí celkový objem mozkové krve (l/min) jako součet objemů průtoku vnitřních karotid (ICA) a extrakraniálních tepen vertebrálních (VA) na obou stranách. Vnitřní krční tepna (ICA) se vyšetřuje 7-MHz lineárním snímačem s hlavou pacienta mírně nakloněnou nahoru, ve střední poloze. Místo měření je přibližně 1,5 cm pod karotidovým bulbem v arteria carotis communis (CCA) během expanze a 1,5 cm od bifurkace v ICA. V přítomnosti plátů ateromatózních kalcifikací se provádí dopplerovské měření ICA vně a před pláty. Dvojrozměrný režim B je zvětšen pro dosažení vyššího rozlišení a detailů. Vnitřní průměr cévy se měří v přesném místě měření velkého objemu pulzní dopplerovské rychlosti mezi oběma endoteliálními vrstvami, kolmo na průběh cévy. Průměr vertebrální tepny se vyšetřuje a zvětšuje v B-módu. Snímač je umístěn podél CCA, posuvně laterálně a nakloněn, dokud není vidět intertransverzální segment VA a dopplerovská rychlost je měřena v příčné oblasti C4-C5 podél společné karotidy přesně ve stejném místě měření průměru. V každé tepně se provádějí následující měření průtokových rychlostí: Špičková systolická a end-diastolická rychlost, časově zprůměrovaná rychlost (TAV), Pulsatility Index (PI). Průtokový objem (Q) každé tepny je určen jako Q = TAV x plocha ((průměr tepny /2)² x PI).

Transkraniální echo-barevný doppler se provádí pomocí časových oken a měří se index pulzace (PI) a střední průtokové rychlosti (cm/s) MCA na obou stranách. Index cerebrovaskulární rezistence definovaný jako poměr MAP/střední průtoková rychlost MCA (mmHg/cm za sekundu).

Za druhé, po změření celkového objemu mozkové krve se přítomnost nebo nepřítomnost cerebrální autoregulace (CA) testuje pomocí přechodné hyperemické odpovědi (THR) měřením rychlosti media cerebrální arterie (MCA) po ipsilaterální společné karotidové kompresi během 8 sekund. THR je definován jako poměr F3/F1 F1 jako rychlost MCA před kompresí a F3 je druhá rychlost MCA po kompresním testu). Test THR je platný, když začátek komprese vede k náhlému a maximálnímu snížení rychlosti krve MCA a zůstává stabilní během komprese.

Za třetí, po testování THR je vyhodnocena regionální mikrocirkulace v mozku pomocí kontrastní injekce mikrobublin SONOVUE (Itálie) podle doporučení evropských směrnic pro ultrazvuk se zvýšeným kontrastem mikrobublin. Mozkový parenchym je insonován přes okénka spánkové kosti v hloubce 10 cm ultrazvukovou sondou S5 multifrekvenční snímač 2-5 MHz. Po optimalizaci akustického kostního okénka se SONOVUE injikuje intravenózně jako bolus 2,4 ml následovaný propláchnutím 10 ml fyziologického roztoku. Kontralaterální mozek se vyhodnotí 5 minut po první injekci SONOVUE, aby se umožnila úplná evakuace kontrastních mikrobublin.

Všechny snímky CEUS v reálném čase byly uloženy digitálně na pevný disk jako snímky DICOM (Digital Image Communications in Medicine). Offline analýza používala kvantifikační software QLAB 10 (Philips Medical System, Nizozemsko) k převodu snímků perfuze mozku do křivek časové intenzity (TIC) odpovídajících pěti různým oblastem zájmu (ROI) mozkového parenchymu: přední a zadní talamus, lentiformní jádro, parietotemporální a zadní bílou hmotu. Z těchto křivek TIC byly extrahovány čtyři proměnné pro kvalitativní vyhodnocení mozkové mikrocirkulace: špičková intenzita v dB (PI), doba do maximální intenzity v sekundách (TTP), průměrná doba průchodu v sekundách (MTT) a plocha pod křivkou v dB/ sekund (AUC).