Melatonina para la prevención del delirio posoperatorio después de una cirugía de fractura de miembro inferior en pacientes de edad avanzada (DELIRLESS)

El delirio postoperatorio (DPO) es una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía en pacientes de edad avanzada, afectando entre el 20 y el 40% de los pacientes mayores de 60 años tras una cirugía mayor. Esta complicación tiene enormes consecuencias para los pacientes, las familias y la sociedad: aumento de la morbimortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria, deterioro cognitivo y funcional que conduce a la pérdida de autonomía e importantes costes sanitarios adicionales.

Entre los numerosos factores de riesgo identificados, el estrés inflamatorio perioperatorio es un elemento clave en la génesis del delirio: el trauma quirúrgico libera señales de peligro en la circulación sistémica, lo que activa las células inmunitarias y conduce a la neuroinflamación. En el cerebro, especialmente en el hipocampo, las citocinas proinflamatorias, el reclutamiento de células inmunitarias y la activación microglial alteran la plasticidad sináptica y conducen a una disfunción cognitiva aguda. Además, con el envejecimiento se observa un aumento de la respuesta neuroinflamatoria inicial y una disminución de la fase de resolución posterior.

La melatonina es una neurohormona que regula el ritmo circadiano. Pero también exhibe propiedades antioxidantes y eliminadoras de radicales libres, y regula el metabolismo energético y la función inmunológica. Ya ha demostrado un potencial neuroprotector en varios modelos animales. Su uso contra el delirio es prometedor: disminuye la incidencia de delirio en pacientes ancianos hospitalizados en sala médica, y varios estudios ahora están reclutando en la UCI. Con respecto al período perioperatorio, solo se dispone de dos estudios con resultados contradictorios. El primero (Sultan, 2010), que ha demostrado que la melatonina disminuye la incidencia de POD, tiene fuertes limitaciones metodológicas (no se calculó el tamaño de la muestra, solo 53 pacientes en el grupo de melatonina, todos los pacientes, incluso en el grupo control, recibieron melatonina si desarrollaron POD, etc). En el segundo (deJonghe, 2014), la melatonina no tuvo efecto sobre la incidencia de DPO, pero mostró una reducción en la proporción de pacientes con DPO de más de 2 días. Estos resultados contradictorios enfatizan la necesidad de un tercer ECA, con metodología optimizada.

La hipótesis del ensayo es que en una población de alto riesgo, la melatonina perioperatoria puede reducir la incidencia de DPO.

El objetivo principal es evaluar el efecto de la administración perioperatoria de melatonina sobre la incidencia de delirio postoperatorio en los primeros 10 días posteriores a la cirugía, en pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años) hospitalizados y programados para cirugía aguda de miembro inferior fracturado (desde cabeza femoral hasta tibial). meseta).

Este es un ensayo clínico prospectivo, nacional, multicéntrico (24 centros), de fase III, de superioridad, aleatorizado comparativo (1:1) doble ciego con dos brazos paralelos:

Grupo experimental: melatonina 4 mg por vía oral todas las noches, comenzando la noche anterior a la cirugía (o 2 horas antes de la cirugía de emergencia) y hasta el día 5 después de la cirugía.

Grupo control: placebo de este fármaco con el mismo horario, durante el mismo período de tiempo.

Los pacientes tienen 70 años o más, hospitalizados y programados para cirugía de una fractura severa de un miembro inferior (desde la cabeza femoral hasta la meseta tibial).

También se planea un estudio auxiliar en este estudio con la hipótesis de que:

• Los pacientes que presentan delirio postoperatorio pueden presentar alteraciones significativas de las características fenotípicas y transcriptómicas de los leucocitos circulantes, de los niveles plasmáticos de citocinas y del nivel de estrés oxidativo.
• La administración de melatonina puede prevenir estas perturbaciones.

El estudio auxiliar se refiere a los centros de Beaujon, Bichat y la Pitié.