Melatonin pro prevenci pooperačního deliria po operaci zlomeniny dolní končetiny u starších pacientů (DELIRLESS)

Pooperační delirium (POD) je jednou z nejčastějších komplikací po operaci u starších pacientů, postihuje 20 až 40 % pacientů starších 60 let po velké operaci. Tato komplikace má obrovské důsledky pro pacienty, rodiny a společnost: zvýšení nemocnosti a úmrtnosti, prodloužená délka pobytu, kognitivní a funkční pokles vedoucí ke ztrátě autonomie a významné dodatečné náklady na zdravotní péči.

Mezi četnými identifikovanými rizikovými faktory je peroperační zánětlivý stres klíčovým prvkem v genezi deliria: chirurgické trauma uvolňuje nebezpečné signály v systémové cirkulaci, aktivuje imunitní buňky a vede k neurozánětu. V mozku, zejména v hipokampu, prozánětlivé cytokiny, nábor imunitních buněk a mikrogliální aktivace mění synaptickou plasticitu a vedou k akutní kognitivní dysfunkci. Navíc se stárnutím je pozorováno zvýšení počáteční neurozánětlivé odpovědi a snížení následné fáze řešení.

Melatonin je neurohormon regulující cirkadiánní rytmus. Ale také vykazuje antioxidační vlastnosti a vlastnosti zachycující volné radikály a reguluje energetický metabolismus a imunitní funkce. Neuroprotektivní potenciál již prokázal na různých zvířecích modelech. Jeho použití proti deliriu je slibné: snižuje výskyt deliria u starších pacientů hospitalizovaných na lékařském oddělení a několik studií je nyní přijímáno na JIP. Pokud jde o perioperační období, jsou k dispozici pouze dvě studie s protichůdnými výsledky. První (Sultan, 2010), který ukázal, že melatonin snižuje výskyt POD, má silná metodologická omezení (žádná vypočítaná velikost vzorku, pouze 53 pacientů v melatoninové skupině, všichni pacienti, dokonce i v kontrolní skupině, dostávali melatonin, pokud se u nich vyvinula POD, atd). Ve druhém z nich (deJonghe, 2014) melatonin neovlivnil výskyt POD, ale vykázal snížení podílu pacientů s POD delšími než 2 dny. Tyto protichůdné výsledky zdůrazňují potřebu třetí RCT s optimalizovanou metodikou.

Hypotézou studie je, že u vysoce rizikové populace může perioperační melatonin snížit výskyt POD.

Hlavním cílem je zhodnotit vliv peroperační aplikace melatoninu na pooperační výskyt deliria v prvních 10 dnech po operaci u starších pacientů (nad 70 let) hospitalizovaných a plánovaných k akutní operaci zlomeniny dolní končetiny (od hlavice stehenní kosti po tibiální plošina).

Toto je prospektivní, národní multicentrická (24 center), fáze III, superiorita, komparativní randomizovaná (1:1) dvojitě zaslepená klinická studie se dvěma paralelními rameny:

Experimentální skupina: melatonin 4 mg per os každou noc, počínaje večer před operací (nebo 2 hodiny před urgentní operací) a do 5. dne po operaci.

Kontrolní skupina: placebo tohoto léku se stejným schématem, během stejného časového období.

Jedná se o pacienty ve věku 70 a více let, hospitalizované a plánované na operaci těžké zlomeniny dolní končetiny (od hlavice stehenní kosti po tibiální plato).

V této studii je také plánována doplňková studie s hypotézou, že:

• Pacienti s pooperačním deliriem mohou vykazovat významné poruchy fenotypových a transkriptomických rysů cirkulujících leukocytů, plazmatických hladin cytokinů a hladiny oxidačního stresu.
• Podávání melatoninu může těmto poruchám zabránit.

Doplňková studie se týká center Beaujon, Bichat a la Pitié.