TDCS anódica en la migraña crónica con abuso de medicación

El estudio fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado cuyo objetivo era evaluar la eficacia de cinco sesiones diarias de t-DCS anódica además de un protocolo estandarizado de desintoxicación hospitalaria en pacientes que padecían CM+MOH.

Veinte pacientes se inscribieron entre los que asistieron consecutivamente a la consulta externa de la Fundación IRCCS Mondino. Todos los sujetos se sometieron a una visita de selección con un médico del Centro de Ciencias del Dolor de Cabeza del Instituto Mondino. Durante la visita de selección se realizó un examen neurológico y general completo y se revisaron los criterios de inclusión/exclusión. Los pacientes que cumplían con los criterios se inscribieron en el período de observación inicial durante un mes después de un entrenamiento adecuado para monitorear y registrar los días de migraña y dolor de cabeza, el tipo y la cantidad de medicamentos agudos y los días de ingesta aguda de medicamentos en un diario ad hoc. Al final del período de observación inicial, si aún se cumplían los criterios de inclusión/exclusión, los pacientes se aleatorizaban a la fase doble ciego del estudio (T0). Para ello, los pacientes fueron hospitalizados los lunes en la Fundación IRCCS Mondino para un protocolo de desintoxicación de 7 días, que incluía: abstinencia aguda del fármaco sobreutilizado y e.v. tratamiento con solución salina isotónica de NaCl al 0,9% 500 ml + 2500 mcg de cianocobalamina + 0,70 mg de ácido fólico + 12 mg de nicotinamida + 150 mg de ácido ascórbico + 600 mg de glutatión sódico + 0,5 mg de delorazepam administrado dos veces al día

El día del ingreso hospitalario (T0), antes de la primera infusión, los pacientes fueron evaluados con un conjunto completo de escalas clínicas y completaron el registro EEG basal. Después de estos procedimientos, los pacientes fueron aleatorizados (1:1) a dos grupos de tratamiento diferentes: "grupo tDCS" o "grupo simulado" y recibieron 1 sesión diaria de tDCS/estimulación simulada durante 5 días consecutivos (ver más abajo).

El día 5 (T1) los pacientes se sometieron a un registro de EEG de seguimiento, administración de escalas clínicas para somnolencia y funciones de atención, evaluación de eventos adversos.

El día 7 los pacientes fueron dados de alta del hospital con o sin prescripción de medicación preventiva (según el criterio del médico) y regresaron para una visita de seguimiento después de 1 mes (T2) y 6 meses (T3). Se obtuvo un registro EEG adicional en T2.

Los pacientes continuaron registrando las características del dolor de cabeza en el diario de dolor de cabeza durante todo el período de observación del estudio.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

La estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) fue administrada por un técnico que no estaba involucrado en el manejo de los pacientes. En cambio, el médico responsable desconocía el tipo de estimulación.

El técnico utilizó un estimulador específico de corriente continua alimentado por batería (Newronika HDCstim, Newronika s.r.l.). La corriente se transfirió mediante un par de electrodos de esponja de superficie empapados en solución salina aprobados (ánodo de 3x3 cm y cátodo de 6x4 cm).

Todos los participantes recibieron sesiones de estimulación diaria durante 5 días consecutivos (lunes a viernes). Para la estimulación, el ánodo se colocó sobre la corteza motora primaria (M1), identificada mediante el sistema internacional 10-20 para C3 (M1 izquierda) o C4 (M1 derecha), y el cátodo se colocó sobre la región supraorbitaria contralateral (inmediatamente debajo la posición Fp del sistema 10-20). Según datos de la literatura, en pacientes con cefalea unilateral estricta o prevalente (>70% de los ataques) se estimulaba el hemisferio contralateral, en cambio en pacientes con cefalea bilateral o desplazada se estimulaba convencionalmente el hemisferio dominante.

Los pacientes aleatorizados al grupo tDCS fueron tratados con los siguientes parámetros: duración de la estimulación de 20 minutos por sesión con una intensidad de estimulación anódica de 2 mA.

En el grupo simulado, la configuración de la estimulación fue exactamente la misma, pero la intensidad de la estimulación se estableció de acuerdo con un método de aumento/disminución gradual y se administró solo en los primeros y últimos 30 segundos de cada sesión. Este paradigma de estimulación es insuficiente para producir un efecto terapéutico significativo, pero es necesario garantizar la condición ciega ya que imita la posible sensación inicial de hormigueo asociada con la estimulación activa. Todos los participantes fueron informados sobre posibles sentimientos relacionados con el tratamiento con tDCS, como una sensación de hormigueo debajo de los electrodos al comienzo de la estimulación. Estos procedimientos cegaron adecuadamente a los participantes a la asignación de su grupo. Al final del período de estimulación de 5 días se realizó una verificación a ciegas.

Se realizó un registro de EEG al inicio (T0), al final del tratamiento tDCS/simulado (T1) y después de 1 mes desde el alta hospitalaria (T2).

El EEG se registró con electrodos de 19 Ag/AgCl que se colocaron según el Sistema Internacional 10-20 EEG.

El registro de EEG se realizó por la mañana (entre las 9:00 a. m. y las 11 a. m.), en una sala exclusiva con atenuación de sonido por un técnico que desconocía los procedimientos del estudio. Se instruyó a los sujetos para que permanecieran despiertos con los ojos cerrados. El EEG se registró durante 10 min con una frecuencia de muestreo de 1024 Hz y se filtró entre 0,4 y 70 Hz. También se aplicó un filtro Notch para evitar interferencias de 50 Hz.

Para el análisis de la señal EEG, los investigadores utilizaron un análisis espectral a través de una transformación rápida de Fourier. Los investigadores evaluaron la densidad espectral de potencia en estos rangos de frecuencia: Delta (1-4 Hz), Theta (4-8 Hz), Alpha (8-12 Hz), Beta (12-30 Hz). Los valores absolutos de potencia de banda (µV2) para cada frecuencia se calcularon para cada electrodo activo (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz, C3, C4, Cz, P3, P4, Pz, T3, T4, T5, T6, O1, O2), utilizando Cz como referencia de tierra.

Con fines estadísticos, los valores de potencia de la banda se expresaron como la variación porcentual con respecto a la línea de base (normalizada al 100%). Además, en pacientes con tDCS/estimulación simulada del hemisferio derecho, los investigadores realizaron una inversión virtual fuera de línea de derecha a izquierda de todos los electrodos del hemisferio derecho. En esta configuración, a menos que se especifique lo contrario, todos los electrodos impares estaban del mismo lado del lado de la estimulación, mientras que todos los electrodos pares estaban contralaterales al lado de la estimulación.

En los puntos temporales T0 y T2, todos los pacientes completaron una serie de cuestionarios para evaluar la discapacidad relacionada con la migraña, la calidad de vida, los trastornos del sueño y los aspectos psicológicos. El conjunto incluía:

• la prueba de evaluación de discapacidad por migraña (MIDAS);
• la prueba de impacto de dolor de cabeza-6 (HIT-6);
• Escala Analógica Visual (EVA);
• el Cuestionario de calidad de vida específico para la migraña (MSQ);
• Encuesta de salud de formato corto (SF-36);
• Indicador de condición de sueño (SCI);
• Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI);
• escala de Zung para la ansiedad;
• Escala de Zung para la depresión.

Además, antes de cada registro de EEG (T0, T1 y T2), se evaluó el nivel de somnolencia y las funciones de atención de los pacientes con:

• Escala de Somnolencia de Stanford: cuestionario de 1 ítem, con una puntuación que va de 1 (estado de alerta óptimo) a 7 (nivel alto de somnolencia);
• Prueba de modalidades de dígitos simbólicos (SDMT): la SDMT se administró para evaluar las funciones de atención. Los pacientes fueron entrenados para unir números y símbolos abstractos, de acuerdo con una clave codificada. La puntuación total (0-110) está representada por el número de sustituciones correctas en 90 segundos, siendo los valores más altos representativos de una mejor atención.